Anorektale Inkontinenz - Stuhlinkontinenz

Die Stuhlinkontinenz (FI), anorektale Inkontinenz, Stuhlinkontinenz oder Analinkontinenz genannt, ist ein Mangel an Kontrolle über die Stuhlentleerung, der zu einem ungewollten Verlust des Darminhalts führt - einschließlich Flatus, flüssigen Stuhlelementen und Schleim oder festen Stuhl. FI ist ein Zeichen oder ein Symptom, keine Diagnose. Inkontinenz kann von verschiedenen Ursachen herrühren und kann bei Verstopfung oder Durchfall auftreten. Die Kontinenz wird durch mehrere miteinander zusammenhängende Faktoren aufrechterhalten, und in der Regel gibt es mehr als einen Mangel an diesen Mechanismen für Inkontinenz zu entwickeln. Die häufigsten Ursachen sind vermutlich sofortige oder verzögerte Schäden bei der Geburt, Komplikationen durch vorangegangene anorektale Operationen (insbesondere an den Schließmuskeln des Anus oder den Hämorrhoidalkissen) und veränderte Darmgewohnheiten (z. B. durch Reizdarmsyndrom, Morbus Crohn, Colitis ulcerosa, Nahrungsmittelintoleranz oder Verstopfung mit Überlaufinkontinenz). Geschätzte 2,2% der Gemeinschaftswohnungen von Erwachsenen sind betroffen.

Die Stuhlinkontinenz hat drei Hauptauswirkungen: lokale Reaktionen der perianalen Haut und der Harnwege, einschließlich Mazeration (Weichmachen und Aufhellen der Haut durch anhaltende Feuchtigkeit), Infektionen der Harnwege oder Dekubitus (Druckgeschwüre); finanzielle Kosten für den Einzelnen (durch Medikamenten- und Inkontinenzprodukte und Produktivitätsverlust), Arbeitgeber (Freizeittage), Krankenkassen und Krankenversicherer. Es gibt häufig verringerte Selbstachtung, Schande, Erniedrigung, Tiefstand, eine Notwendigkeit, das Leben um einfachen Zugang zum Badezimmer und Vermeidung der erfreulichen Tätigkeiten zu organisieren. FI ist ein Beispiel für eine stigmatisierte Krankheit, die Hindernisse für ein erfolgreichen Umgang schafft. Menschen können zu peinlich berührt sein, um medizinische Hilfe zu suchen.

FI ist eine der psychologisch und sozial schwächendsten Zustände in einem ansonsten gesunden Individuum, aber es ist im Allgemeinen behandelbar. Die Behandlung kann durch einen individuellen Mix aus diätetischen, pharmakologischen und chirurgischen Maßnahmen erreicht werden. Das medizinische Fachpersonal ist oft nur unzureichend über die Behandlungsmöglichkeiten informiert und kann die Auswirkungen von FI nicht erkennen.

Definition

Es gibt keine allgemein anerkannte Definition, aber Stuhlinkontinenz wird im Allgemeinen als die immer wiederkehrende Unfähigkeit definiert, freiwillig den Darmpassage durch den Analkanal zu kontrollieren und ihn an einem sozial akzeptablen Ort und zu einer gesellschaftsverträglichen Zeit zu vertreiben, was bei Personen über vier Jahren der Fall ist. Die "soziale Kontinenz" wurde für Forschungszwecke mit verschiedenen präzisen Definitionen versehen, wobei sie sich im Allgemeinen jedoch darauf bezieht, dass die Symptome in einem für den Betroffenen akzeptablen Maße kontrolliert werden, ohne dass es zu einer signifikanten Beeinträchtigung seines Lebens kommt. Es gibt keinen Konsens darüber, wie FI am besten klassifiziert werden kann, und es werden mehrere Methoden verwendet.

Symptome können direkt oder indirekt mit dem Verlust der Darmkontrolle zusammenhängen. Das direkte (primäre) Symptom ist ein Mangel an Kontrolle über den Darminhalt, der sich ohne Behandlung tendenziell verschlechtert. Indirekte (sekundäre) Symptome, die das Ergebnis von Leckagen sind, sind Juckreiz (ein intensives Juckreizgefühl vom After), perianale Dermatitis (Irritationen und Entzündungen der Haut um den After) und Harnwegsinfektionen. Jede Hauptursache führt zu zusätzlichen Symptomen, wie z. B. Protrusion der Schleimhaut beim äußeren Rektumprolaps. Die Symptome der fäkalen Leckage (FL) sind ähnlich und können nach dem Stuhlgang auftreten. Es kann zum Verlust von kleinen Mengen an brauner Flüssigkeit und Fleckenbildung in der Unterwäsche kommen.

Typen

FI kann in Personen, die einen Stuhlgangstrieb vor dem Auslaufen erleben (Schubinkontinenz), und solche, die vor dem Auslaufen keine Empfindung empfinden (passiv Inkontinenz oder Verschmutzung), unterteilt werden. Dranginkontinenz ist gekennzeichnet durch ein plötzliches Bedürfnis nach Stuhlgang, mit wenig Zeit, um eine Toilette zu erreichen. Drang und passives FI können mit einer Schwäche des äußeren Anussphinkters (EAS) bzw. des inneren Anussphinkters (IAS) verbunden sein. Dringlichkeit kann auch mit reduziertem rektalen Volumen, verminderter Fähigkeit der rektalen Wände verbunden sein, sich zu dehnen und Stuhl unterzubringen, und erhöhter rektaler Empfindlichkeit.

Es gibt ein kontinuierliches Spektrum unterschiedlicher klinischer Darstellungen von der Inkontinenz des Flatus (Gas) über die Inkontinenz des Schleims oder flüssigen Stuhles bis hin zu Feststoffen. Häufig wird der Begriff Analinkontinenz für die Bezeichnung Flatusinkontinenz verwendet, wird aber auch als Synonym für FI allgemein verwendet. Es kann zusammen mit Inkontinenz von Flüssigkeiten oder Feststoffen auftreten oder isoliert vorliegen. Flatusinkontinenz kann das erste Anzeichen für FI sein. Wenn die Kontinenz zum Flatus einmal verloren ist, wird sie selten wiederhergestellt. Anale Inkontinenz kann ebenso deaktivieren wie die anderen Arten. Fäkalienleckage, Fäkalienverschmutzung und Fäkalienaustritt sind geringe FI-Grade und beschreiben Inkontinenz von flüssigem Stuhl, Schleim oder sehr kleinen Mengen festen Stuhls. Sie decken ein Spektrum zunehmender Symptomschwere (Färbung, Verschmutzung, Versickerung und Unfälle) ab. Selten kann man das kleine FI bei Erwachsenen als Enkopresis bezeichnen. Fäkalienleckage ist ein verwandtes Thema zur Rektalentladung, aber dieser Begriff impliziert nicht notwendigerweise irgendeinen Grad von Inkontinenz. Die Entleerung bezieht sich im Allgemeinen auf Zustände, bei denen Eiter oder erhöhte Schleimproduktion vorliegt, oder auf anatomische Läsionen, die ein vollständiges Schließen des Analkanals verhindern, während es sich bei der Leckage im Allgemeinen um Störungen der IAS-Funktion und funktionelle Evakuierungsstörungen handelt, die dazu führen, dass eine feste fäkale Masse im Rektum zurückgehalten wird. Feste Stuhlinkontinenz kann als vollständige (oder größere) Inkontinenz bezeichnet werden, und alles andere als partielle (oder geringfügige) Inkontinenz (d. h. Inkontinenz von Flatus (Gas), flüssigem Stuhl und/oder Schleim).

Bei Kindern über vier Jahren, die in der Toilette trainiert wurden, wird ein ähnlicher Zustand im Allgemeinen als Enkopresis (oder Verschmutzung) bezeichnet, was auf den freiwilligen oder unfreiwilligen Verlust eines (in der Regel weichen oder halbflüssigen) Stuhls hinweist. Der Begriff Pseudoinkontinenz wird verwendet, wenn bei Kindern mit anatomischen Defekten (z. B. vergrößertem Dickdarm oder Analstenose) FI vorliegt. Encopresis ist ein Begriff, der gewöhnlich verwendet wird, wenn es keine solchen anatomischen Defekte gibt. Die ICD-10 klassifiziert die nicht-organische Enkopresis als "Verhaltens- und emotionale Störungen mit Beginn in der Kindheit und Jugend" und organische Ursachen der Enkopresis zusammen mit FI. FI kann auch nach Geschlecht klassifiziert werden, da die Ursache bei Frauen sich von der bei Männern unterscheiden kann, z. B. nach einer radikalen Prostatektomie bei Männern, während bei Frauen FI als unmittelbare oder verspätete Folge einer Schädigung während der Geburt entstehen kann. Auch die Anatomie des Beckens unterscheidet sich je nach Geschlecht, mit einem breiteren Beckenausgang bei den Weibchen.

Klinische Messung

Es gibt mehrere Schweregrade. Die Cleveland Clinic (Wexner) fäkale Inkontinenz-Score berücksichtigt fünf Parameter, die auf einer Skala von null (nicht vorhanden) bis vier (täglich) der Häufigkeit der Inkontinenz in den Bereichen Gas, Flüssigkeit, Feststoff, Notwendigkeit des Tragens von Polstern und Änderungen der Lebensgewohnheiten bewertet werden. Die Inkontinenzbewertung des Parks besteht aus vier Kategorien:

1 - der Kontinent für festen und flüssigen Stuhl und auch für Flatus.

2 - der Kontinent für festen und flüssigen Stuhl, aber inkontinent für Flatus (mit oder ohne Dringlichkeit).

3 - Kontinent für festen Stuhl, aber inkontinent für flüssigen Stuhl oder Flatus.

4 - die Inkontinenz zu formen Stuhl (vollständige Inkontinenz).

Der Schweregradindex der Stuhlinkontinenz basiert auf vier Arten von Leckagen (Gas, Schleim, flüssiger Stuhl, fester Stuhl) und fünf Frequenzen (einmal bis dreimal pro Monat, einmal pro Woche, zweimal pro Woche, einmal pro Tag, zweimal oder mehr pro Tag). Andere Schweregrade sind: AMS, Pescatori, Williams Score, Kirwan, Miller Score, Saint Mark's Score und die Vaizey Scala.

Differentialdiagnose

FI kann mit Anzeichen wie Rektumausfluss (z. B. Fisteln, Proktitis oder Rektumprolaps), Pseudoinkontinenz, Enkopresis (ohne organische Ursache) und Reizdarmsyndrom einhergehen.

Pathophysiologie

Normale Kontinenz

Die Mechanismen und Faktoren, die zur normalen Kontinenz beitragen, sind vielfältig und hängen miteinander zusammen. Die puborectalis-Schlinge, die den anorektalen Winkel bildet, ist für die Bruttoinkontinenz des festen Stuhls verantwortlich. Der IAS ist ein unwillkürlicher Muskel, der ca. 55% des analen Ruhedrucks verursacht. Zusammen mit den Hämorrhoidalgefäßkissen erhält das IAS die Kontinenz von Flatus und Flüssigkeit während der Ruhephase. Der EAS ist ein freiwilliger Muskel, der den Druck im Analkanal während der Kontraktion verdoppelt, was für kurze Zeit möglich ist. Der Rektoanal-Hemmreflex (RAIR) ist eine unfreiwillige IAS-Relaxation als Reaktion auf die rektale Dehnung, so dass einige rektale Inhalte in den Analkanal absteigen, wo sie in Kontakt mit spezieller sensorischer Schleimhaut gebracht wird, um Konsistenz zu erkennen. Der rektoanal erregende Reflex (RAER) ist eine anfängliche, halb-voluntäre Kontraktion der EAS und puborectalis, die nach dem RAIR eine Inkontinenz verhindert. Andere Faktoren sind die spezialisierte anti-peristaltische Funktion des letzten Teils des Dickdarms, der den Rektum die meiste Zeit leer hält, Empfindung in der Auskleidung des Rektums und des Analkanals, um zu erkennen, wann Stuhl vorhanden ist, seine Konsistenz und Quantität, und das Vorhandensein von normalen Rektoanalreflexen und Stuhlgang Zyklus, die vollständig evakuiert Stuhl aus dem Rektum und Analkanal. Probleme, die sich auf einen dieser Mechanismen und Faktoren auswirken, können an der Ursache beteiligt sein.

Ursachen

FI ist ein Zeichen oder Symptom, keine Diagnose und stellt eine umfangreiche Ursachenliste dar. In der Regel ist es das Ergebnis eines komplexen Zusammenspiels mehrerer nebeneinander existierender Faktoren, von denen viele einfach zu korrigieren sind. Bis zu 80% der Menschen können mehr als eine Anomalie haben, die einen Beitrag dazu leistet. Defizite einzelner Funktionskomponenten des Kontinenzmechanismus können für eine gewisse Zeit teilweise kompensiert werden, bis die Kompensationskomponenten selbst ausfallen. So kann z. B. eine geburtshilfliche Schädigung jahrzehntelang vor dem Beginn stehen, aber postmenopausale Veränderungen der Gewebestärke schmälern wiederum die Kompetenz der Kompensationsmechanismen. Die häufigsten Faktoren in der Entwicklung sind vermutlich Geburtsverletzungen und Nachwirkungen der anorektalen Chirurgie, vor allem solche, die die Schließmuskel und Anusschließmuskeln und Hämorrhoidalgefäßkissen betreffen. Die Mehrzahl der inkontinenten Personen über 18 Jahren gehört zu einer von mehreren Gruppen. Diese sind: solche mit strukturellen anorektalen Anomalien (Sphinkterrauma, Sphinkterdegeneration, perianale Fistel, Rektumprolaps), neurologische Störungen (Multiple Sklerose, Rückenmarkverletzung, Spina bifida, Schlaganfall, etc. Diabetes mellitus ist auch als Ursache bekannt, aber der Mechanismus dieser Beziehung ist nicht gut verstanden.

Angeboren

Anorektale Anomalien und Rückenmarksdefekte können bei Kindern eine Ursache sein. Diese werden in der Regel im frühen Leben aufgenommen und operiert, die Kontinenz ist danach jedoch oft nicht perfekt.

Analkanal

Die Funktion des Analkanals kann traumatisch oder atraumatisch beeinträchtigt sein. Nicht nur der Ruhetonus des Analkanals ist wichtig, sondern auch die Länge der Hochdruckzone und deren radiale Kraftübersetzung sind für die Kontinenz erforderlich. Dies bedeutet, dass auch bei normalem Analkanaldruck fokale Defekte wie z. B. die Schlüssellochdeformität zu erheblichen Symptomen führen können. EAS Dysfunktion ist mit einer behinderten freiwilligen Kontrolle assoziiert, während IAS Dysfunktion mit einer behinderten Feinabstimmung der fäkalen Kontrolle assoziiert ist. Läsionen, die den vollständigen Verschluss des Analkanals mechanisch stören oder verhindern, können einen flüssigen Stuhl- oder Schleimhautausfluss verursachen. Solche Läsionen sind Hämorrhoidenhaufen, Analfissuren, Analkrebs oder Fisteln. Geburtsverletzungen können die Anussphinkter zerreißen und einige dieser Verletzungen können okkulte (ungeschnittene) Verletzungen sein. Das Verletzungsrisiko ist am größten, wenn die Geburt besonders schwierig oder langwierig war, wenn Zangen verwendet werden, wenn höhere Geburtsgewichte verwendet werden oder wenn eine Dammschnittführung durchgeführt wird. Erst bei einer postoperativen Untersuchung von FI wie z. B. endoanalem Ultraschall wird die Verletzung entdeckt. FI ist eine viel zu wenig berichtete Komplikation der Chirurgie. Der IAS ist leicht mit einem Anal-Retraktor (insbesondere dem Anal-Retraktor des Parks) zu beschädigen, was postoperativ zu einem verminderten Ruhedruck führt. Da die Hämorrhoidalgefäßkissen 15% des Anal-Rastertones ausmachen, können Operationen mit diesen Strukturen den Kontinenzstatus beeinflussen. Partielle innere Schließmuskelentfernung, Fistulotomie, Analdehnung (Lord's Operation), Hämorrhoidektomie oder transanal fortschreitende Lappen können postoperativ zu einer FI führen, wobei Verschmutzungen weitaus häufiger sind als feste FI. Die "Schlüssellochdeformität" bezieht sich auf Narben im Analkanal und ist eine weitere Ursache für Schleimleckagen und leichte Inkontinenz. Dieser Defekt wird auch als Rille in der Analkanalwand bezeichnet und kann nach einer posterioren Mittellinien-Fissurektomie oder Fistulotomie oder bei lateralen IAS-Defekten auftreten. Zu den seltenen Ursachen von traumatischen Verletzungen des Anussphinkters zählen militärische oder Verkehrsunfälle, die durch Beckenbrüche, Wirbelsäulenverletzungen oder perineale Verletzungen, Einbringen von Fremdkörpern in den Enddarm und sexuellen Missbrauch erschwert werden. Nichttraumatische Zustände, die anale Schließmuskelschwäche verursachen, sind Sklerodermie, Schädigung der Pudendusnerven und IAS-Degeneration unbekannter Ätiologie. Die durch Bestrahlung hervorgerufene FI kann sowohl den Analkanal als auch den Enddarm betreffen, wenn Proktitis, Analfistelbildung und verminderte Funktion des inneren und äußeren Schließmuskels auftreten. Eine Bestrahlung kann während der Strahlentherapie, z. B. bei Prostatakrebs, auftreten.

Beckenboden

Viele Menschen mit FI haben eine generalisierte Schwäche des Beckenbodens, besonders puborectalis. Eine geschwächte puborectalis führt zu einer Erweiterung des anorektalen Winkels und zu einer behinderten Barriere für den Stuhl im Rektum, der in den Analkanal eindringt, was mit Inkontinenz bei Feststoffen verbunden ist. Ein anormaler Abstieg des Beckenbodens kann auch ein Zeichen für eine Beckenbodenschwäche sein. Abnormale Abstammung manifestiert sich als absteigendes Perineum-Syndrom (> 4 cm Dammabfall). Dieses Syndrom verursacht zunächst Verstopfung und später FI. Der Beckenboden wird durch den Nervus pudendus und die S3- und S4-Abzweigungen des Beckenplexus innerviert. Bei wiederholter Belastung, z. B. bei schwerer Wehen- oder Langzeitverstopfung, kann eine Dehnungsverletzung die die Levator-Anis liefernden Nerven schädigen. Der Nervus pudendus ist besonders anfällig für irreversible Schäden (Stretch-induzierte Pudendusneuropathie), die mit einer 12%igen Dehnung auftreten können. Wenn die Beckenbodenmuskulatur ihre Innervation verliert, hört sie auf zu kontrahieren und ihre Muskelfasern werden rechtzeitig durch faseriges Gewebe ersetzt, was mit Beckenbodenschwäche und Inkontinenz verbunden ist. Erhöhte Latenzzeit des Endmotors des Pudendusnervs kann auf eine Schwäche des Beckenbodens hindeuten. Die verschiedenen Arten von Beckenorgansprengungen (z. B. äußerer Rektumprolaps, mukosaler Prolaps und internes Rektumintussuszeptions- & Solitärrektumulkussyndrom) können auch zu einer gleichzeitigen Darmverschleppung führen.

Rektum

Der Mastdarm muss ein ausreichendes Volumen haben, um den Stuhl bis zum Stuhlgang zu speichern. Die Rektalwände müssen "gefügig" sein, d. h. sie müssen in der Lage sein, sich bis zu einem gewissen Grad für den Stuhl ausdehnen zu können. Rektale Empfindung ist erforderlich, um das Vorhandensein, die Art und die Menge der rektalen Inhalte zu erkennen. Der Enddarm muss auch in der Lage sein, seinen Inhalt vollständig zu evakuieren. Es muss auch eine effiziente Koordination von Rektumempfindung und Entspannung des Analkanals gegeben sein. Die rektale Speicherkapazität (d. h. Rektumvolumen + Rektumkonformität) kann auf folgende Weise beeinflusst werden Bei Operationen am Enddarm (z. B. bei Darmkrebs), bei Strahlentherapie am Enddarm und bei entzündlichen Darmerkrankungen können Narben entstehen, die zu einer steifen und unelastischen Enddarmwände führen und die Compliance vermindern. Reduzierte rektale Speicherkapazität kann zu Dranginkontinenz führen, wo es eine dringende Notwendigkeit zu defecate gibt, sobald Stuhl in das Rektum eindringt, wo normalerweise Stuhl gelagert werden würde, bis es genug war, um die rektalen Wände zu dehnen und den Stuhlgang einzuleiten. Auch Tumore und Verengungen können die Funktion des Reservoirs beeinträchtigen. Umgekehrt kann erhöhtes rektales Volumen (Megarektum) zu Fäkalienbelastung und Überlauf führen. Reduzierte rektale Empfindung kann ein beitragender Faktor sein. Wenn die sensorischen Nerven beschädigt sind, ist der Nachweis von Stuhl im Rektum stumpf oder fehlt, und die Person wird nicht das Gefühl der Notwendigkeit, bis zu einem zu späten Zeitpunkt zu entleeren. Rektale Hyposensibilität kann sich als Verstopfung, FI oder beides manifestieren. Rektale Hyposensitivität wurde berichtet, dass sie bei 10% der Menschen mit FI vorhanden war. Die Pudendusneuropathie ist eine Ursache der rektalen Hyposensibilität und kann zu fäkaler Belastung / Impaktion, Megarektum und Überlauf FI führen. Die normale Evakuierung des Rektuminhalts beträgt 90-100%. Bei unvollständiger Evakuierung während der Stuhlentleerung wird der Resthocker im Rektum belassen und droht die Kontinenz, sobald der Stuhlgang beendet ist. Dies ist ein Merkmal von Personen mit Verschmutzungen, die infolge einer behinderten Stuhlgangentleerung auftreten. Die behinderte Darmentleerung ist häufig auf einen Anismus (paradoxe Kontraktion oder Entspannungsinsuffizienz der puborectalis) zurückzuführen. Während der Anismus größtenteils eine Funktionsstörung ist, können organische pathologische Läsionen die rektale Evakuierung mechanisch stören. Weitere Ursachen für eine unvollständige Evakuierung sind nicht entleerende Defekte wie z. B. eine Rektozele. Durch die Belastung des Stuhlganges wird der Stuhl in die Rektozele geschoben, was wie ein Divertikel wirkt und eine Stuhlabscheidung bewirkt. Sobald der freiwillige, wenn auch nicht funktionsfähige Versuch des Kotflusses beendet ist, entspannen sich die freiwilligen Muskeln und der restliche rektale Inhalt kann dann in den Analkanal absteigen und Leckagen verursachen.

Zentrales Nervensystem

Kontinenz erfordert eine bewusste und unbewusste Vernetzung von Informationen vom und zum Anorektum. Defekte/Gehirnschäden können das zentrale Nervensystem fokal (z. B. Schlaganfall, Tumor z. B. Rückenmarkverletzungen, Trauma, Multiple Sklerose) oder diffus (z. B. Demenz, Multiple Sklerose, Infektion, Parkinson-Krankheit oder medikamenteninduziert) beeinflussen. FI (und Harninkontinenz) kann auch bei epileptischen Anfällen auftreten. Die Dural-Ektasie ist ein Beispiel für eine Rückenmarkverletzung, die die Kontinenz beeinträchtigen kann.

Durchfall

Der flüssige Stuhl ist schwieriger zu kontrollieren als der gebildete, feste Stuhl. Daher kann FI durch Durchfall verschlimmert werden. Einige halten Durchfall zu den häufigsten erschwerenden Faktor. Wenn Durchfall durch vorübergehende Probleme wie leichte Infektionen oder Nahrungsmittelreaktionen verursacht wird, ist die Inkontinenz meist von kurzer Dauer. Chronische Erkrankungen, wie z. B. Reizdarmsyndrom oder Morbus Crohn, können wochen- oder monatelang starken Durchfall verursachen. Krankheiten, Drogen und unverdauliche diätetische Fette, die die Darmabsorption behindern, können Steatorrhea (ölige rektale Entladung u. fetthaltige Diarrhöe) und Grade von FI verursachen. Entsprechende Beispiele sind z. B. Mukoviszidose, Orlistat und Olestra. Postcholezystektomie Durchfall ist Durchfall, der nach der Entfernung der Gallenblase auftritt, weil die Gallenflüssigkeit überschüssig ist. Orlistat ist ein Anti-korpulenz (Gewichtverlust) Droge, die die Absorption der Fette blockiert. Dies kann Nebenwirkungen von FI, Durchfall und Steatorrhea.

Überlaufinkontinenz

Dies kann auftreten, wenn im Rektum eine große Menge an Kot (Fäkalienbelastung) vorhanden ist, die sich verhärten kann (Fäkalieneinwirkung). Flüssige Stuhlelemente können das Hindernis umfahren und führen zu Inkontinenz. Megarektum (vergrößertes rektales Volumen) und rektale Unterempfindlichkeit sind mit Überlaufinkontinenz assoziiert. Hospitalisierte Patienten und Bewohner von Pflegeheimen können über diesen Mechanismus FI entwickeln, möglicherweise eine Folge mangelnder Mobilität, verminderter Aufmerksamkeit, Verstopfung durch Medikamente und/oder Dehydratation.

Diagnostischer Ansatz

Die genaue Ursachenermittlung beginnt in der Regel mit einer ausführlichen Anamnese, die eine ausführliche Befragung zu Symptomen, Darmgewohnheiten, Ernährung, Medikamenten und anderen medizinischen Problemen beinhaltet. Die digitale rektale Untersuchung wird durchgeführt, um den Ruhedruck und die freiwillige Kontraktion (Maximum Squeeze) des Schließmuskelkomplexes und der puborectalis zu bestimmen. Anale Schließmuskeldefekte, rektaler Prolaps und abnormale Perinealabsturz können erkannt werden. Anorektale physiologische Tests bewerten die Funktion der anorektalen Anatomie. Die anorektale Manometrie erfasst den Druck, den die Anussphincter und puborektalen Schließmuskeln während der Ruhephase und während der Kontraktion ausüben. Das Verfahren ist auch in der Lage, die Empfindlichkeit des Analkanals und des Rektums zu beurteilen. Anal-Elektromyographie-Tests auf Nervenschäden, die häufig mit geburtshilflichen Verletzungen verbunden sind. Pudendale Nervenendigungstests der motorischen Latenz auf Schäden an den pudendalen motorischen Nerven. Die Proktographie, auch bekannt als Defecographie, zeigt, wieviel Stuhl im Rektum halten kann, wie gut der Rektum ihn hält und wie gut das Rektum den Stuhl evakuieren kann. Es wird auch zeigen, Mängel in der Struktur des Rektums wie interne rektale Intussuszeption. Die dynamische Becken-MRT ist eine Alternative zur herkömmlichen Defecographie. Bei der Proktosigmoidoskopie wird ein Endoskop (ein langer, dünner, flexibler Schlauch mit einer Kamera) in den Analkanal, Rektum und Dickdarm eingeführt. Das Verfahren ermöglicht die Visualisierung des Inneren des Darms und kann Anzeichen von Krankheiten oder anderen Problemen erkennen, die eine Ursache für Entzündungen, Tumore oder Narbengewebe sein könnten. Endoanaler Ultraschall, der von einigen als Goldstandard für die Erkennung von Analkanalläsionen angesehen wird, wertet die Struktur der Analsphinkter aus und kann okkulte Schließmuskelrisse erkennen, die sonst unsichtbar wären.

Funktionales FI ist weit verbreitet. Der Rom-Prozess veröffentlichte diagnostische Kriterien für funktionelles FI, die sie als "rekurrierende unkontrollierte Passage von fäkalem Material in einem Individuum mit einem Entwicklungsalter von mindestens 4 Jahren" definierten. Die diagnostischen Kriterien sind, einer oder mehrere der folgenden Faktoren, die in den letzten 3 Monaten vorhanden waren: abnormale Funktionsweise der normal innervierten und strukturell intakten Muskeln, geringfügige Anomalien der Schließmuskulatur/der Nervenversorgung, normale oder ungeordnete Gewohnheiten des Darms (d. h. Stuhlretention oder Durchfall) und psychologische Ursachen. Darüber hinaus werden Ausschlusskriterien genannt. Dies sind Faktoren, die für eine Diagnose von funktionellem FI ausgeschlossen werden müssen und die eine abnorme Innervation sind, die durch Läsionen im Gehirn (z. B. Demenz), Rückenmark (bei oder unter T12), sakrale Nervenwurzeln oder gemischte Läsionen (z. B. Multiple Sklerose) oder als Teil einer generalisierten peripheren oder autonomen Neuropathie (z. B. durch Diabetes) verursacht werden.

Auswirkung und Behandlung

FI wirkt sich auf praktisch alle Aspekte des Lebens der Menschen aus, verringert die körperliche und geistige Gesundheit und beeinflusst das persönliche, soziale und berufliche Leben. Emotionale Effekte können Stress, Tränenfluss, Angst, Erschöpfung, Angst vor öffentlicher Erniedrigung, schmutziges Gefühl, schlechtes Körperbild, vermindertes Verlangen nach Sex, Wut, Demütigung, Depression, Isolation, Geheimhaltung, Frustration und Verlegenheit sein. Einige Menschen müssen möglicherweise das Leben außerhalb von FI als Ausgleichszahlung kontrollieren. Auch die körperlichen Symptome wie Hautschmerzen, Schmerzen und Geruch können die Lebensqualität beeinträchtigen. Körperliche Aktivität wie z. B. Einkaufen oder Bewegung wird oft beeinträchtigt. Reisen können betroffen sein und bedürfen einer sorgfältigen Planung. Auch die Arbeitswelt ist am meisten betroffen. Beziehungen, soziale Aktivitäten und Selbstverständnis leiden ebenfalls häufig.

Symptome können sich im Laufe der Zeit verschlimmern, aber FI ist im Allgemeinen mit konservativem Management, Chirurgie oder beides behandelbar. Der Behandlungserfolg hängt von den genauen Ursachen und der einfachen Korrektur ab. Die Wahl der Behandlung hängt von der Ursache und Schwere der Erkrankung, der Motivation und dem allgemeinen Gesundheitszustand des Betroffenen ab. Üblicherweise werden konservative Maßnahmen gemeinsam angewendet und gegebenenfalls operative Eingriffe durchgeführt. Behandlungen können versucht werden, bis die Symptome zufriedenstellend unter Kontrolle sind. Ein Behandlungsalgorithmus basiert auf der Ursache wurde vorgeschlagen, einschließlich konservativer, nicht-operativer und chirurgischer Maßnahmen (Neosphinkter bezieht sich entweder auf die dynamische Graciloplastik oder künstliche Darmsphinkter, Lavage bezieht sich auf retrograde rektale Bewässerung). Konservative Maßnahmen umfassen diätetische Modifikation, medikamentöse Behandlung, retrograde Analspülung, Biofeedback-Training und Sphinkter-Übungen. Inkontinenzprodukte sind Geräte wie Analplugs und Dammpelotten sowie Bekleidung wie Windeln/Windeln. Die Perinealpolster sind effizient und nur bei geringer Inkontinenz akzeptabel. Wenn alle anderen Maßnahmen unwirksam sind, kann das Entfernen des gesamten Dickdarms eine Option sein.

Diät

Eine Ernährungsumstellung kann für eine erfolgreiche Führung wichtig sein. Sowohl Durchfall als auch Verstopfung können zu verschiedenen Fällen beitragen, so dass die Ernährungsberatung auf die zugrundeliegende Ursache zugeschnitten sein muss, oder sie kann unwirksam oder kontraproduktiv sein. Bei Personen mit Krankheiten, die durch Durchfall oder Rektumbelastung mit weichen Hockern verschlimmert werden, können folgende Vorschläge nützlich sein: Erhöhung der Ballaststoffe, Reduzierung von Vollkorngetreide und Brot; Reduzierung von Obst und Gemüse, das natürliche Abführmittel (Rhabarber, Feigen, Pflaumen/Pflaumen) enthält; Begrenzung von Bohnen, Hülsenfrüchten, Kohl und Sprossen; Reduzierung von Gewürzen (insbesondere Chili); Reduzierung von künstlichem Süßwasser. Koffein senkt den Ruhetonus des Analkanals und verursacht Durchfall. Übermäßige Dosen von Vitamin C, Magnesium, Phosphor und/oder Kalziumzusätzen können FI erhöhen. Auch die Reduzierung von Olestra-Fettersatz, der Durchfall verursachen kann, kann helfen.

Medikamente

Die pharmakologische Behandlung kann Antidiarrhöe/Konstipationsmittel und Abführmittel/Hockerfüllmittel einschließen. Es gibt wenig Beweise für die relative Wirksamkeit von Medikamenten auf andere Behandlungen oder die Verwendung von Medikamenten bei Personen mit normaler Stuhlkonsistenz.

Es können Mittel gegen Durchfall/ Verstopfung wie Loperamid, Codeinphosphat oder Diphenoxylat mit Atropin (Co-Phenotrop) verwendet werden. Loperamid reduziert das Stuhlgewicht, vermindert die Darmmotilität, die rektoanal hemmende Reflexempfindlichkeit und kann den Analton in Ruhe leicht verändern. Codeinphosphat und Co-Phenotrop werden seltener eingesetzt, weil sie größere Nebenwirkungen haben. Bei Menschen, die Gallenblasenentfernung durchgemacht haben, kann das Gallensäure-Sequestriermittel Colestyramin bei kleineren FI-Graden helfen. Abführmittel können bei älteren Menschen eingesetzt werden, wenn die Beschwerden infolge von Verstopfung oder fäkaler Impaktion (paradoxer Durchfall/ Überlaufinkontinenz) auftreten. Ein weit verbreitetes Beispiel ist Lactulose. Die regelmäßige Anwendung dieses Abführmittels soll ein Wiederauftreten der Impaktion verhindern. Stuhlfüllstoffe können die Symptome einer blockierten Stuhlentleerung mindern. Füllstoffe absorbieren auch Wasser, so kann hilfreich sein, die mit Durchfall. Eine häufige Nebenwirkung ist Blähungen und Blähungen. Topische Mittel zur Behandlung und Vorbeugung von Dermatitis können auch verwendet werden, wie z. B. topische Antimykotika, wenn es Hinweise auf perianale Candidiasis oder gelegentlich milde topische entzündungshemmende Medikamente gibt. Die Vorbeugung von sekundären Läsionen wird durch die Reinigung des Dammes, Feuchtigkeitspflege und die Anwendung eines Hautschutzmittels durchgeführt.

Sonstige Maßnahmen

Evakuierungshilfen (Suppositorien oder Einläufe) wie z. B. Glycerin oder Bisacodylzäpfchen können verschrieben werden. In diesem Fall ist eine retrograde Rektumspülung möglicherweise eine bessere Option, da diese Ausrüstung einen aufblasbaren Katheter verwendet, um den Verlust der Spülspitze zu verhindern und eine wasserdichte Abdichtung während der Spülung zu gewährleisten. Bei der retrograden Analspülung wird eine Menge lauwarmes Wasser sanft über den After in den Dickdarm gepumpt. Die Menschen können gelehrt werden, wie man diese Behandlung in ihren eigenen Häusern durchführen, aber es erfordert spezielle Ausrüstung. Komplikationen wie Elektrolytungleichgewicht und Perforation sind selten. Ein dauerndes Austreten von Restspülflüssigkeit während des Tages kann auftreten und diese Option nicht hilfreich machen. Es wurde vorgeschlagen, dass, wenn angemessen, Menschen angeboten werden, nach Hause retrograde Anal-Bewässerung.

Biofeedback (die Verwendung von Geräten zur Aufnahme oder Verstärkung und dann Feedback-Aktivitäten des Körpers) ist eine häufig verwendete und erforschte Behandlung, aber der Nutzen ist ungewiss. Die Biofeedback-Therapie variiert in der Art und Weise, wie sie verabreicht wird, aber es ist unbekannt, ob eine Art Vorteile gegenüber einer anderen hat.

Die Rolle der Beckenbodenübungen und der Schließmuskelübungen im FI ist unklar. Es mag zwar einige Vorteile geben, aber sie erscheinen weniger nützlich als implantierte Sakralnerven-Stimulatoren. Diese Übungen zielen darauf ab, die Kraft der Beckenbodenmuskulatur (hauptsächlich Levator Ani) zu steigern. Die Anussphinkter gehören technisch gesehen nicht zur Beckenbodenmuskulatur, sondern die EAS ist ein freiwilliger, gestreifter Muskel, der in ähnlicher Weise gekräftigt werden kann. Es ist nicht festgestellt worden, ob Beckenbodenübungen von Anusschließmuskelübungen in der Praxis von den Betroffenen unterschieden werden können. Diese Art der Übung ist häufiger zur Behandlung von Harninkontinenz, für die es eine solide Grundlage für die Wirksamkeit. Seltener werden sie im FI eingesetzt. Die Wirkung von Schließmuskelübungen im Analbereich wird unterschiedlich als Zunahme der Kraft, Schnelligkeit oder Ausdauer der freiwilligen Kontraktion (EAS) angegeben.

Die elektrische Stimulation kann auch an den Schließmuskeln und Beckenbodenmuskeln des Anus angewendet werden, um die Muskelkontraktion ohne traditionelle Übungen (ähnlich der transkutanen elektrischen Nervenstimulation, TENS) zu induzieren. Die Beweise für ihre Verwendung sind begrenzt, und jeder Nutzen ist vorläufig. Vor diesem Hintergrund erscheint die intraanaloge elektrische Stimulation (mit einer Analsonde als Elektrode) effektiver als die intra-vaginale Stimulation (mit einer Vaginalsonde als Elektrode). Selten treten Hautreaktionen auf, wenn die Elektroden platziert werden, aber diese Probleme lösen sich in der Regel, wenn die Stimulation gestoppt wird. Chirurgisch implantierte Sakralnerven-Stimulation kann wirkungsvoller sein als Übungen, und elektrische Stimulation und Biofeedback können effektiver sein als Übungen oder elektrische Stimulation von selbst.

In einer Minderheit von Menschen, Analplugs kann Analplugs nützlich sein, entweder für die allein stehende Therapie oder in Verbindung mit anderen Behandlungen. Analplugs (manchmal auch Tampons genannt) zielen darauf ab, ungewollten Verlust von fäkalen Materialien zu blockieren, und sie variieren in Design und Zusammensetzung. Polyurethan-Dübel haben sich besser als die aus Polyvinylalkohol hergestellten Dübel bewährt. Die Pfropfen sind weniger hilfreich für Menschen mit häufigem Stuhlgang, und viele empfinden sie als schwer verträglich.

Chirurgie

Wenn konservative Maßnahmen allein nicht ausreichen, um Inkontinenz zu kontrollieren, kann eine Operation durchgeführt werden. Es gibt viele chirurgische Optionen, und ihre relative Wirksamkeit wird diskutiert, weil es an qualitativ guten Beweisen fehlt. Die optimale Behandlungsmethode kann eine komplexe Kombination verschiedener chirurgischer und nicht-chirurgischer Therapien sein. Die chirurgischen Optionen können in vier Kategorien unterteilt werden: Wiederherstellung und Verbesserung der Restschließmuskelfunktion (Sphinkteroplastik, Sakralnervstimulation, Korrektur der anorektalen Deformität), Ersatz / Imitation des Schließmuskels oder seiner Funktion (Analumzirkulation, SECCA-Verfahren, nicht-dynamische Graciloplastik, perianale injizierbare Füllstoffe), dynamischer Schließmuskelersatz (künstliche Darmsphinnsphinkter) Ein chirurgischer Behandlungsalgorithmus wurde vorgeschlagen. Vereinzelte Schließmuskeldefekte (IAS/EAS) können zunächst mit einer Sphinkteroplastik behandelt werden und wenn dies nicht gelingt, kann die Person auf eine Sakralnervenstimulation hin untersucht werden. Funktionelle Defizite der EAS und/oder IAS (d. h. wenn kein struktureller Defekt, nur begrenzter EAS-Strukturdefekt oder bei neurogener Inkontinenz) können für die Sakralnervenstimulation beurteilt werden. Wenn dies nicht gelingt, kann ein Neosphinkter mit dynamischer Graciloplastik oder künstlicher Anussphinkter angezeigt sein. Erhebliche muskuläre und/oder neuronale Defekte können zunächst mit Neosphinkter behandelt werden.

Epidemiologie

FI wird angenommen, dass es sehr häufig vorkommt, aber aufgrund von Peinlichkeiten viel zu wenig berichtet wird. Eine Studie berichtete von einer Prävalenz von 2,2% in der Allgemeinbevölkerung. Risikofaktoren sind: Alter, weibliches Geschlecht, Harninkontinenz, Vorgeschichte der vaginalen Entbindung (nicht im Bereich des Kaiserschnitts), Fettleibigkeit, vor der anorektalen Operation, schlechte allgemeine Gesundheit und körperliche Einschränkungen. Es betrifft Menschen aller Altersgruppen, ist aber häufiger bei älteren Erwachsenen (aber es sollte nicht als ein normaler Teil des Alterns). Weibchen entwickeln es häufiger als Männchen (63% der über 30-Jährigen mit FI können weiblich sein). Kombinierte Harninkontinenz und Stuhlinkontinenz werden manchmal als doppelte Inkontinenz bezeichnet, und es ist wahrscheinlicher, dass sie bei Personen mit Harninkontinenz vorhanden ist. Einige Autoren betrachten das geburtshilfliche Trauma als die häufigste Ursache. Früher galt FI als eine unbedeutende Komplikation der Chirurgie, aber es ist heute bekannt, dass eine Vielzahl verschiedener Verfahren mit dieser möglichen Komplikation verbunden sind, und manchmal auf hohem Niveau. Beispiele sind die Mittellinien-Innenschließmuskelresektion (8% Risiko), die laterale Innenschließmuskelresektion, die Fistulektomie, die Fistulotomie (18-52%), die Hämorrhoidektomie (33%), die Rekonstruktion des ileoanalreservoirs, die untere anteriore Resektion, die totale abdominale Colektomie, die Ureterosigmoidostomie und die Analdilatation (Lord-Verfahren, 0-50%) 45-50% der Menschen mit FI haben schwere körperliche und/oder geistige Behinderungen.

Geschichte

Während die erste Erwähnung der Harninkontinenz 1500 v. Chr. im Papyrus von Ebers stattfindet, ist die erste Erwähnung von FI im medizinischen Kontext unbekannt. Jahrhundertelang war die Bewässerung mit Kolonwasser die einzige Behandlung. Stoma Schöpfung wurde in 1776, FI im Zusammenhang mit rektalen Prolaps in 1873 und vorderen Schließmuskel Reparatur im Jahre 1875. Mitte des 20. Jahrhunderts wurden mehrere Operationen entwickelt, bei denen die Schließmuskeln intakt, aber geschwächt waren. Die Muskeltransposition mit dem Gluteus maximus oder dem Gracilis wurde zwar entwickelt, aber erst später verbreitet. Die End-to-End-Sphinkteroplastik weist 1940 nachweislich eine hohe Versagensrate auf. 1971 beschreiben Parks und McPartlin erstmals eine überlappende Sphinkteroplastik. Biofeedback wird erstmals 1974 eingeführt. 1975 beschreibt Parks die postanalreparatur, eine Technik zur Verstärkung des Beckenbodens und EAS zur Behandlung idiopathischer Fälle. Der endoanale Ultraschall wird 1991 erfunden, was die hohe Zahl der okkulten Schließmuskelrisse nach vaginalen Entbindungen zeigt. 1994 zeigt die Verwendung einer Endoanalspule während der Becken-MRT größere Details des Analkanals als bisher. In den letzten 20 Jahren wurden dynamische Graciliplastik, Sakralnervenstimulation, injizierbare perianale Füllstoffe und Radiofrequenzablation entwickelt, vor allem aufgrund der relativ geringen Erfolgsrate und der hohen Morbidität, die mit den früheren Verfahren verbunden sind.

Gesellschaft und Kultur

Personen mit diesem Symptom werden in der Öffentlichkeit häufig verspottet und geächtet. Es wurde als eine der psychologisch und sozial schwächendsten Zustände in einem ansonsten gesunden Individuum beschrieben. Bei älteren Menschen ist dies einer der häufigsten Gründe für die Aufnahme in ein Pflegeheim. Personen, die FI früher im Leben entwickeln, werden seltener heiraten und eine Arbeit finden. Oftmals werden die Menschen große Anstrengungen unternehmen, um ihren Zustand geheim zu halten. Es wurde als "die stille Bedrängnis" bezeichnet, da viele das Problem nicht mit ihrer nahen Familie, ihren Arbeitgebern oder Klinikern besprechen. Sie können Klatsch, Feindseligkeit und anderen Formen sozialer Ausgrenzung ausgesetzt sein. Die wirtschaftlichen Kosten haben wenig Beachtung gefunden. In den Niederlanden wurden ambulante Patienten mit Gesamtkosten von jährlich 2169 € gemeldet, und mehr als die Hälfte davon entfiel auf Produktivitätsverluste in der Arbeitswelt. In den USA betrugen die durchschnittlichen Lebenshaltungskosten (Behandlung und Nachsorge) 1996 17.166 $ pro Person. Die durchschnittlichen Krankenhauskosten für die Sphinkteroplastik betrugen 855 $ pro Eingriff. Insgesamt erhöhten sich in den USA die Gesamtkosten im Zusammenhang mit der Operation von 34 Mio. US-$ im Jahr 1998 auf 57,5 Mio. US-$ im Jahr 2003. Sakrale Nervenstimulation, dynamische Graciloplastik und Kolostomie erwiesen sich als kosteneffektiv.

Forschung

Dosen von 30% - 40% Phenylephrin-Gel können den Analkanal-Rastdruck auf ein mit dem normalen Bereich vergleichbares Niveau erhöhen. Aus Stammzellen gezüchtete Anusschließmuskeln wurden erfolgreich in Mäuse implantiert. Neue Blutgefäße entwickelten sich und das Gewebe zeigte normale Kontraktion und Entspannung. In Zukunft könnten diese Methoden Teil des Managements von FI werden und den Bedarf an implantierten Geräten mit hoher Morbidität wie dem künstlichen Darmschließmuskel ersetzen.