Bauchspeicheldrüsenkrebs

Bauchspeicheldrüsenkrebs ist ein bösartiges Neoplasma, das von transformierten Zellen stammt, die in Geweben der Bauchspeicheldrüse entstehen. Die häufigste Form des Bauchspeicheldrüsenkrebses, die 95% dieser Tumoren ausmacht, ist das Adenokarzinom (Tumore mit lichtmikroskopischer Drüsenarchitektur), das innerhalb der exokrinen Komponente der Bauchspeicheldrüse entsteht. Eine Minderheit bilden Inselzellen, die als neuroendokrine Tumoren klassifiziert werden. Die Anzeichen und Symptome, die schließlich zu der Diagnose führen, hängen von der Lokalisation, der Größe und dem Gewebetyp des Tumors ab und können Bauchschmerzen, Schmerzen im unteren Rückenbereich und Gelbsucht (wenn der Tumor den Gallengang komprimiert) einschließen.

Bauchspeicheldrüsenkrebs ist die vierthäufigste krebsbedingte Todesursache in den USA und die achte weltweit. Bauchspeicheldrüsenkrebs hat eine extrem schlechte Prognose: für alle Stadien kombiniert, die 1- und 5-Jahres-Überlebensrate beträgt 25% und 6%, bzw. für lokale Krankheit der 5-Jahres-Überlebensrate ist etwa 15%, während die mediane Überlebensrate für lokal fortgeschrittene und für metastasierte Erkrankung, die zusammen mehr als 80% der Personen, ist etwa 10 und 6 Monate. Allerdings gibt es Unterschiede - einige werden nur dann diagnostiziert, wenn sie bereits unheilbar krank sind und haben deshalb nur wenige Tage oder Wochen. Andere haben eine langsamere Progression und können ein paar Jahre leben, auch wenn eine Operation nicht möglich ist. Männer sind 30% häufiger an Bauchspeicheldrüsenkrebs erkrankt als Frauen. Personen afrikanischer Nationalität oder Abstammung entwickeln häufiger Bauchspeicheldrüsenkrebs als weiße Personen.

Anzeichen und Symptome

Früher Bauchspeicheldrüsenkrebs verursacht oft keine Symptome, und die späteren Symptome sind in der Regel unspezifisch und vielfältig. Deshalb wird Bauchspeicheldrüsenkrebs oft erst im fortgeschrittenen Stadium diagnostiziert. Häufige Symptome sind u. a:

Risikofaktoren

Risikofaktoren für Bauchspeicheldrüsenkrebs können einschließen:

Alkohol

Es ist umstritten, ob Alkoholkonsum ein Risikofaktor für Bauchspeicheldrüsenkrebs ist. Insgesamt ist der Verband durchweg schwach, und die meisten Studien haben keinen Zusammenhang gefunden. Obwohl übermäßiger Alkoholkonsum eine der Hauptursachen für chronische Pankreatitis ist, die wiederum zu Bauchspeicheldrüsenkrebs neigt, ist eine chronische Pankreatitis im Zusammenhang mit Alkoholkonsum seltener ein Vorläufer von Bauchspeicheldrüsenkrebs als andere chronische Pankreatitis.

Einige Studien deuten auf eine Beziehung hin, das Risiko steigt mit zunehmender Alkoholzufuhr. Das Risiko ist am größten bei schweren Trinkern, meist in der Größenordnung von vier oder mehr Getränken pro Tag. Es scheint kein erhöhtes Risiko für Menschen, die täglich bis zu 30 g Alkohol zu sich nehmen, was ungefähr 2 alkoholische Getränke/Tag entspricht, so dass die meisten Menschen, die Alkohol zu sich nehmen, dies auf einem Niveau tun, das "wahrscheinlich kein Risikofaktor für Bauchspeicheldrüsenkrebs ist". Eine gepoolte Analyse schloss: "Unsere Ergebnisse stimmen mit einem mäßigen Anstieg des Risikos für Bauchspeicheldrüsenkrebs mit einem Konsum von 30 oder mehr Gramm Alkohol pro Tag überein".

Mehrere Studien warnen davor, dass ihre Ergebnisse auf verwirrende Faktoren zurückzuführen sein könnten. Selbst wenn ein Link vorhanden ist, könnte er "auf den Inhalt einiger anderer alkoholischer Getränke als dem Alkohol selbst zurückzuführen sein". Eine niederländische Studie fand sogar heraus, dass Weißweintrinker ein geringeres Risiko hatten.

Diagnose

Die meisten Patienten mit Bauchspeicheldrüsenkrebs leiden an Schmerzen, Gewichtsverlust oder Gelbsucht.

Bei 80% bis 85% der Patienten mit lokal fortgeschrittenen oder fortgeschrittenen metastasierenden Erkrankungen treten Schmerzen auf. Die Schmerzen sind in der Regel im Oberbauch als stumpfer Schmerz empfunden, der bis zum Rücken ausstrahlt. Es kann intermittierend sein und durch Essen verschlimmert werden. Gewichtsverlust kann tiefgreifend sein; er kann mit Anorexie, früher Sättigung, Durchfall oder Steatorrhea assoziiert werden. Gelbsucht wird oft von Juckreiz und dunklem Urin begleitet. Schmerzhafte Gelbsucht tritt bei etwa der Hälfte der Patienten mit lokal inoperablen Erkrankungen auf, während schmerzlose Gelbsucht bei etwa der Hälfte der Patienten mit einer potenziell resezierbaren und heilbaren Läsion auftritt.

Die anfängliche Darstellung variiert je nach Lage des Krebses. Malignome in der Bauchspeicheldrüse Körper oder Schwanz in der Regel mit Schmerzen und Gewichtsverlust, während die in den Kopf der Drüse typischerweise mit Steatorrhea, Gewichtsverlust, und Gelbsucht. Der jüngste Beginn des atypischen Diabetes mellitus, eine Vorgeschichte der Thrombophlebitis (Trousseau-Zeichen) oder ein früherer Anfall einer Pankreatitis werden manchmal beobachtet. Courvoisier Zeichen definiert das Vorhandensein von Gelbsucht und einer schmerzlos aufgeblähten Gallenblase als stark indikativ für Bauchspeicheldrüsenkrebs, und kann verwendet werden, um Bauchspeicheldrüsenkrebs von Gallensteinen zu unterscheiden. Müdigkeit, Reizbarkeit und Essschwierigkeiten wegen Schmerzen sind ebenfalls vorhanden. Bauchspeicheldrüsenkrebs wird häufig im Zuge der Beurteilung der genannten Symptome entdeckt.

Leberfunktionstests können eine Kombination von Ergebnissen zeigen, die auf eine Behinderung des Gallenganges hindeuten (erhöhte konjugierte Bilirubin-,Glutamyltranspeptidase- und alkalische Phosphatase-Spiegel). CA19-9 (Kohlenhydratantigen 19.9) ist ein Tumormarker, der bei Bauchspeicheldrüsenkrebs häufig erhöht wird. Es fehlt jedoch an Sensitivität und Spezifität. Bei einem Cutoff über 37 U/mL hat dieser Marker eine Sensitivität von 77% und eine Spezifität von 87% bei der Erkennung von gutartigen und bösartigen Erkrankungen. CA 19-9 ist möglicherweise zu Beginn des Kurses normal und könnte durch gutartige Ursachen der biliären Obstruktion erhöht sein. Bildgebende Studien, wie Computertomographie (CT-Scan) und endoskopischer Ultraschall (EUS) können zur Bestimmung von Lage und Form des Krebses herangezogen werden. Die definitive Diagnose erfolgt durch eine endoskopische Nadelbiopsie oder chirurgische Exzision des radiologisch verdächtigen Gewebes. Endoskopischer Ultraschall wird häufig zur visuellen Führung der Nadelbiopsie eingesetzt. Dennoch wird Bauchspeicheldrüsenkrebs in der Regel mit einem CT-Scan inszeniert. In der Tat ist eine histologische Diagnose ist in der Regel nicht erforderlich, für die Resektion des Tumors, sondern histologische Analyse hilft zu bestimmen, welche Chemotherapeutikum-Schema zu starten.

Pathophysiologie

Die Entstehung von Bauchspeicheldrüsenkrebs kann die Überexpression von Onkogenen, die Inaktivierung von Tumorsuppressor-Genen oder die Deregulierung verschiedener Signalproteine zur Folge haben. Mutationen, die zu Karzinomen führen, können durch genetische oder ökologische Faktoren und andere bereits beschriebene Risikofaktoren beschleunigt werden. Spezifische Mutationen variieren innerhalb und sogar innerhalb der unten genannten zytohistologischen Kategorien.

Exokrine Pankreaskarzinome

Die häufigste Form des Bauchspeicheldrüsenkrebses (Kanaladenokarzinom) ist typischerweise durch mäßig bis schlecht differenzierte Drüsenstrukturen bei mikroskopischer Untersuchung charakterisiert. Bauchspeicheldrüsenkrebs hat ein immunhistochemisches Profil, das hepatobiliären Krebserkrankungen (z. B. Cholangiokarzinom) und einigen Magenkrebsarten ähnlich ist; es kann daher nicht immer sicher sein, dass ein Tumor in der Bauchspeicheldrüse entstanden ist.

Die genetischen Ereignisse, die das Duktaladenokarzinom verursachen, sind gut charakterisiert. Die häufigsten sind KRAS-Mutationen (96%), CDKN2A-Mutationen/Löschungen (75%), TP53-Mutationen (55%), SMAD4-Deletionen/Mutationen (50%) und SWI/SNF-Mutationen/Löschungen (35%).

Das Pankreaskarzinom soll durch fortschreitende Gewebeveränderungen entstehen. Es werden drei Arten von präkanzerösen Läsionen erkannt: die intraepitheliale Neoplasie der Bauchspeicheldrüse - eine mikroskopische Läsion der Bauchspeicheldrüse, intraduktale papilläre mukinöse Neoplasmen und mukinöse zystische Neoplasmen, beides makroskopische Läsionen. Über den zellulären Ursprung dieser Läsionen wird diskutiert.

Die zweithäufigste exokrine Bauchspeicheldrüsenkrebsart ist schleimig. Die Prognose ist etwas besser.

Weitere exokrine Krebsarten sind Adenokarzinome, Siegelringzellkarzinome, Hepatoidkarzinome, Kolloidkarzinome, undifferenzierte Karzinome und undifferenzierte Karzinome mit osteoklastenähnlichen Riesenzellen.

Pankreaszystische Neoplasmen

Pankreaszystische Neoplasmen sind eine breite Gruppe von Tumoren der Bauchspeicheldrüse, die ein unterschiedliches malignes Potential aufweisen.

Pankreasneuroendokrine neuroendokrine Tumoren

Endokrine Pankreastumoren wurden als Inselzelltumore, endokrine Tumoren der Bauchspeicheldrüse (PETs) und neuroendokrine Tumoren der Bauchspeicheldrüse (PNETs) bezeichnet. Die klinisch anerkannte Inzidenz ist mit etwa fünf pro einer Million Personenjahre pro Jahr gering. Bei Autopsieuntersuchungen werden jedoch PETs in bis zu 1,5 % identifiziert, von denen die meisten inaktiv und asymptomatisch bleiben würden.

Die Mehrheit der PNETs sind in der Regel als gutartig kategorisiert, aber die Definition der Malignität in der Bauchspeicheldrüse endokrinen Tumoren war mehrdeutig. Eine kleine Untergruppe von endokrinen Pankreastumoren sind unbestreitbare endokrine Tumoren der Bauchspeicheldrüse, die etwa 1% der Pankreaskarzinome ausmachen. Niedrig- bis mittelgradige neuroendokrine Karzinome der Bauchspeicheldrüse können als Inselzellentumore bezeichnet werden. Einige Quellen haben diese Pankreaskarzinoide auch als Pankreaskarzinoid bezeichnet, eine Praxis, die bisweilen aufs Schärfste verurteilt wurde. Definitionelle Migration hat dazu geführt, dass einige Komplexität der PNET-Klassifizierung, die sich negativ auf das, was über die Epidemiologie und die Naturgeschichte dieser Tumoren bekannt ist. Es ist wahrscheinlich, dass einige dieser Tumoren wurden in ICD-O-3 Histologie Klassifikationen 8240-8245, in dem sie wurden als Pankreaskarzinoid-Tumoren, aber die meisten Inselzell-Karzinome wurden als ICD-O-3-System kodiert 8150-8155.

Die aggressiveren endokrinen Pankreaskarzinome werden als Pankreasneuroendokrine Karzinome (PNEC) bezeichnet. Ähnlich ist es wahrscheinlich, dass PNEC und extrapulmonales Kleinzellkarzinom in gewissem Maße vermischt wurden.

Prävention

Nach Angaben der American Cancer Society, gibt es keine etablierten Leitlinien für die Verhinderung von Bauchspeicheldrüsenkrebs, obwohl Zigarettenrauchen als verantwortlich für 20-30% der Bauchspeicheldrüsenkrebs berichtet worden ist.

Die ACS empfiehlt, ein gesundes Gewicht zu halten und den Verzehr von Obst, Gemüse und Vollkorn, während die Verringerung der Aufnahme von rotem Fleisch, obwohl es keine einheitlichen Beweise dafür gibt, dass dies zu verhindern oder zu verringern Bauchspeicheldrüsenkrebs speziell. Eine große prospektive Kohortenstudie mit über 80.000 Probanden konnte 2006 keinen eindeutigen Zusammenhang nachweisen. Die Belege dafür liegen meist in kleinen Fall-Kontroll-Studien.

Eine Langzeitstudie ergab, dass Menschen, die täglich zwischen 300 und 449 internationale Einheiten (IU) Vitamin D konsumiert haben, ein 43% geringeres Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs hatten als diejenigen, die weniger als 150 IE pro Tag eingenommen haben; 150 IE sind deutlich weniger als damals oder heute empfohlen. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) Internationale Agentur für Krebsforschung (IARC) kam zu dem Schluss, dass es keine ausreichenden Studien zur Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs gibt. Während die IARC Beweise für eine inverse Assoziation zwischen Vitamin D und Dickdarmkrebs überzeugend fand, fand sie Beweise für eine Kausalbeziehung, die begrenzt sein sollte, und fand auch heraus, dass randomisierte kontrollierte Studien (RCTs) nicht schlüssig waren. Die Einnahme von zu viel Vitamin D kann schädlich sein. Schlechte allgemeine Ernährung, Fettleibigkeit und relative körperliche Inaktivität können Risikofaktoren bei einigen Krebsarten sein, so dass die Rolle von Vitamin D selbst nicht sicher ist.

Eine Harvard-Studie aus dem Jahr 2007 zeigte einen bescheidenen umgekehrten Trend zwischen der Blutzirkulation von B-Vitaminen wie B12, B6 und der Inzidenz von Folat- und Bauchspeicheldrüsenkrebs, aber nicht, wenn die Vitamine in Tablettenform eingenommen wurden. Die Ergebnisse einer Meta-Analyse randomisierter Studien von Rothwell und Kollegen zeigen jedoch, dass die Einnahme eines Aspirin-Tagesdosis-Aspirin-Schemas über einen Zeitraum von mehr als fünf Jahren das Risiko, an einem Pankreaskarzinom zu erkranken, um 75% reduziert.

Abschirmung

Menschen, die aufgrund einer Familienanamnese ein hohes Risiko für Bauchspeicheldrüsenkrebs haben, können verfolgt werden, aber es gibt keinen Konsens darüber, was ein optimales Monitoring ist.

Behandlung - Exokriner Bauchspeicheldrüsenkrebs

Chirurgie

Die Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs hängt vom Stadium des Krebses ab. Obwohl zur Zeit nur lokalisierter Krebs als für eine Operation mit Heilungsabsicht geeignet angesehen wird, sind bei der Diagnose nur 20% der Fälle mit lokalisierter Krankheit vorhanden. Die Operation kann auch zur Linderung der Lähmung durchgeführt werden, wenn die Bösartigkeit eindringt oder den Zwölffingerdarm oder Dickdarm komprimiert. In solchen Fällen kann eine Bypass-Operation die Behinderung überwinden und die Lebensqualität verbessern, ist aber nicht als Heilung gedacht.

Die Whipple-Operation ist die häufigste kurativ-chirurgische Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs. Bei diesem Verfahren werden der Bauchspeicheldrüsenkopf und die Wölbung des Zwölffingerdarms gemeinsam entfernt (Pankreato-duodenectomy), ein Bypass für das Essen vom Magen zum Jejunum (gastro-jejunostomy) gemacht und eine Schleife aus Jejunum an den zystischen Ductus zur Drainage der Galle (cholecysto-jejunostomy) angebracht. Es kann nur dann durchgeführt werden, wenn der Patient wahrscheinlich ist, dass die große Operation zu überleben und wenn der Krebs lokalisiert ist, ohne dass lokale Strukturen oder Metastasenbildung. Sie kann daher nur in der Minderheit der Fälle durchgeführt werden.

Der Schwanzkrebs der Bauchspeicheldrüse kann durch eine distale Pankreatectomie reseziert werden. In jüngster Zeit wurden lokalisierte Bauchspeicheldrüsenkrebserkrankungen mit minimal-invasiven (laparoskopischen) Eingriffen reseziert.

Nach der Operation, adjuvante Chemotherapie mit Gemcitabin hat sich in mehreren großen randomisierten Studien gezeigt, dass die adjuvante Chemotherapie mit Gemcitabin signifikant die 5-Jahres-Überlebensrate (von ca. 10 auf 20%) erhöht, und sollte angeboten werden, wenn der Patient nach der Operation fit ist (Oettle et al. JAMA 2007, Neoptolemos et al. NEJM 2004, Oettle et al. ASCO proc 2007).

Bei Patienten mit inoperablem Bauchspeicheldrüsenkrebs können erhebliche Bauchschmerzen auftreten. Ein Zöliakie-Plexusblock (CPB), der die Nerven zerstört, die Schmerzen aus dem Bauch übertragen, ist eine sichere und wirksame Methode zur Schmerzlinderung. CPB reduziert in der Regel die Notwendigkeit, Schmerzmittel wie Opioide zu verwenden, die erhebliche negative Nebenwirkungen haben.

Strahlung

Die Prinzipien der Strahlentherapie bei Bauchspeicheldrüsenkrebs (Pankreasadenokarzinom) werden vom Nationalen Comprehensive Cancer Network (National Comprehensive Cancer Network) in Leitlinien umfassend überprüft. Strahlung kann in mehreren Situationen betrachtet werden. Eine Situation ist die Ergänzung der Strahlentherapie nach einer eventuell kurativen Operation. Gruppen in den USA sind eher zur adjuvanten Strahlentherapie als in Europa geeignet.

Chemotherapie

Bei Patienten, die nicht für eine kurative Resektion geeignet sind, kann die palliative Chemotherapie zur Verbesserung der Lebensqualität und zur Erzielung eines bescheidenen Überlebensvorteils eingesetzt werden. Gemcitabin wurde 1998 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassen, nachdem eine klinische Studie bei Patienten mit fortgeschrittenem Bauchspeicheldrüsenkrebs eine Verbesserung der Lebensqualität und eine Verbesserung der medianen Überlebenszeit um 5 Wochen ergab. Damit wurde erstmals ein Chemotherapeutikum von der FDA zugelassen, das in erster Linie für einen klinischen Endpunkt einer nicht überlebenswichtigen klinischen Studie zugelassen wurde. Gemcitabin wird wöchentlich intravenös verabreicht.

Eine 2005 berichtete randomisierte kontrollierte Phase-III-Studie unter kanadischer Leitung, an der 569 Patienten mit fortgeschrittenem Bauchspeicheldrüsenkrebs teilnahmen, führte 2005 zur Zulassung von Erlotinib (Tarceva) in Kombination mit Gemcitabin als Palliativum zur Behandlung von Bauchspeicheldrüsenkrebs durch die US-Zulassungsbehörde FDA. Diese Studie verglich die Ergebnisse von Gemcitabin/Erlotinib mit Gemcitabin/Placebo und zeigte verbesserte Überlebensraten, eine verbesserte Tumorreaktion und verbesserte progressionsfreie Überlebensraten. Andere Studien untersuchen nun die Wirkung der oben genannten Kombination in den Bereichen Adjuvans (Postchirurgie) und Neoadjuvans (Vorchirurgie).

Die Zugabe von Oxaliplatin zu Gemcitabin (Gem/Ox) hat sich in kleinen Studien als vorteilhaft erwiesen, ist aber noch keine Standardtherapie.

Pankreasneuroendokrine neuroendokrine Tumoren

Die meisten dieser Tumore sind histologisch gutartig. Die Behandlung von endokrinen Tumoren der Bauchspeicheldrüse, einschließlich der weniger verbreiteten bösartigen Tumoren, kann einschließen:

Prognose

Exokriner Bauchspeicheldrüsenkrebs (Adenokarzinom und seltenere Varianten) hat in der Regel eine schlechte Prognose, zum Teil weil der Krebs in der Regel keine Symptome früh auf, was zu lokal fortgeschrittenen oder metastasierenden Erkrankungen führen, die zum Zeitpunkt der Diagnose.

Bauchspeicheldrüsenkrebs kann gelegentlich zu Diabetes führen. Die Insulinproduktion wird behindert, und es wurde vorgeschlagen, dass der Krebs auch den Beginn von Diabetes und umgekehrt auslösen kann. Es kann mit Schmerzen, Müdigkeit, Gewichtsverlust, Gelbsucht und Schwäche verbunden sein. Weitere Symptome werden oben beschrieben.

gegen Bauchspeicheldrüsenkrebs:

 

Ergebnisse mit endokrinen Tumoren der Bauchspeicheldrüse, von denen viele gutartig und völlig ohne klinische Symptome sind, sind viel besser, ebenso wie Ergebnisse mit symptomatischen gutartigen Tumoren; sogar mit tatsächlichen endokrinen Tumoren der Bauchspeicheldrüse, Ergebnisse sind eher besser, aber variabel.

Epidemiologie

Weltweit kam es ab 2010 bei Bauchspeicheldrüsenkrebs zu 310.000 Todesfällen gegenüber 200.000 im Jahr 1990. Im Jahr 2010 erkrankten schätzungsweise 43.000 Menschen in den USA an Bauchspeicheldrüsenkrebs und fast 37.000 starben an dieser Krankheit. Bauchspeicheldrüsenkrebs hat eine der höchsten Todesfälle unter allen Krebsarten und ist weltweit der vierthöchste Krebstod unter Männern und Frauen. Obwohl nur 2,5 % der Neuerkrankungen auf den Bauchspeicheldrüsenkrebs entfallen, sind es nur 6 % der Todesfälle pro Jahr.