Bauchfellentzündung - Peritonitis
Die Peritonitis ist eine Entzündung des Bauchfells, des dünnen Gewebes, das die Innenwand des Bauches auskleidet und die meisten Bauchorgane bedeckt. Die Peritonitis kann lokalisiert oder generalisiert sein und kann durch Infektionen (häufig infolge eines Hohlorganbruchs, wie er bei einem Unterleibstrauma oder einer Blinddarmentzündung auftritt) oder durch einen nicht-infektiösen Prozess entstehen.
Anzeichen und Symptome
Bauchschmerzen und Zärtlichkeit
Die wichtigsten Erscheinungsformen der Peritonitis sind akute Bauchschmerzen, Bauchzerrungen und Bauchschmerzen, die durch Bewegung des Bauchfells, z. B. Husten (erzwungener Husten kann als Test verwendet werden), Beugen der Hüften oder Auslösen des Blumberg-Zeichens (auch bekannt als Rebound-Sensibilität, d. h. Drücken einer Hand auf den Bauch), verstärkt werden. Das Vorhandensein dieser Zeichen in einem Patienten wird manchmal auch als Peritonismus bezeichnet. Die Lokalisation dieser Manifestationen hängt davon ab, ob die Peritonitis lokalisiert (z. B. Appendizitis oder Divertikulitis vor der Perforation) oder auf den gesamten Bauchraum verteilt ist. In beiden Fällen beginnt der Schmerz typischerweise mit einem generalisierten Bauchschmerz (mit Beteiligung einer schwach lokalisierenden Innervation der viszeralen Peritonealschicht) und kann später lokalisiert werden (mit Beteiligung der somatisch innervatrierten parietalen Peritonealschicht). Die Bauchfellentzündung ist ein Beispiel für einen akuten Bauch.
Sicherheitenmanifestationen
- Diffuse Bauchsteifigkeit ("Waschbrettbauch") ist häufig vorhanden, insbesondere bei generalisierter Peritonitis
- Fieber
Sinustachykardie
- Entwicklung des Ileus paralyticus (d. h. Darmparalyse), der auch Übelkeit, Erbrechen und Blähungen verursacht.
Komplikationen
- Die Sequestrierung von Flüssigkeit und Elektrolyten, die durch einen verminderten zentralvenösen Druck festgestellt werden, kann Elektrolytstörungen sowie eine signifikante Hypovolämie verursachen, was möglicherweise zu Schock und akutem Nierenversagen führen kann.
- Es kann sich ein Bauchfellabszess bilden (z. B. oberhalb oder unterhalb der Leber oder im unteren Omentum).
- Es kann sich eine Sepsis entwickeln, deshalb sollten Blutkulturen gewonnen werden.
Ursachen
Infizierte Peritonitis
- Perforation eines Teils des Magen-Darm-Traktes ist die häufigste Ursache der Peritonitis. Beispiele sind die Perforation der distalen Speiseröhre (Boerhaave-Syndrom), des Magens (peptisches Ulkus, Magenkarzinom), des Zwölffingerdarms (peptisches Ulkus), des restlichen Darms (z. B. Blinddarmentzündung, Divertikulitis, Meckel-Divertikel, entzündliche Darmerkrankung (IBD), Darminfarkt, Darminfarkt, Magen-Darm-Erkrankung) Weitere mögliche Gründe für eine Perforation sind Abdominaltrauma, Verschlucken eines scharfen Fremdkörpers (z. B. Fischbein, Zahnstocher oder Glasscherben), Perforation mit einem Endoskop oder Katheter und anastomotische Leckagen. Letzteres ist besonders früh schwer zu diagnostizieren, da Bauchschmerzen und Ileus paralyticus bei Patienten, die gerade erst operiert wurden, als normal gelten. In den meisten Fällen der Perforation eines hohlen Viscus werden gemischte Bakterien isoliert; die häufigsten Erreger sind gramnegative Bakterien (z. B. Escherichia coli) und anaerobe Bakterien (z. B. Bacteroides fragilis). Die fäkale Peritonitis entsteht durch das Vorhandensein von Kot in der Bauchhöhle. Sie kann durch ein abdominelles Trauma entstehen und tritt auf, wenn der Dickdarm während der Operation perforiert wird.
- Eine Störung des Bauchfells, auch ohne Perforation eines hohlen Viskus, kann auch schon durch das Eindringen von Mikroorganismen in die Bauchhöhle zu einer Infektion führen. Beispiele hierfür sind Trauma, chirurgische Wunde, kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse und intraperitoneale Chemotherapie. Auch hier werden in den meisten Fällen Mischbakterien isoliert; die häufigsten Erreger sind Kutanarten wie Staphylococcus aureus und kutane Staphylokokken, aber auch viele andere, wie z. B. Candida, sind möglich.
- Spontane bakterielle Peritonitis (SBP) ist eine eigenartige Form der Peritonitis, die ohne erkennbare Kontaminationsquelle auftritt. Es tritt bei Patienten mit Aszites, insbesondere bei Kindern auf.
- Die intraperitoneale Dialyse prädisponiert zur Peritonealdialyse (in diesem Zusammenhang auch als "primäre Peritonitis" bezeichnet).
- Systemische Infektionen (z. B. Tuberkulose) können selten eine Bauchfell-Lokalisation aufweisen.
Nicht infizierte Peritonitis
- Auslaufen von sterilen Körperflüssigkeiten in das Bauchfell, wie z. B. Blut (z. B. Endometriose, stumpfes Abdominaltrauma), Magensaft (z. B. Magengeschwür, Magenkarzinom), Galle (z. B. Leberbiopsie), Urin (Beckenschädeltrauma), Menstruation (z. B. Salpingitis), Menstruation (z. B. Salpingitis). Es ist wichtig zu beachten, dass diese Körperflüssigkeiten anfangs steril sind, sich aber nach dem Austritt aus dem Organ häufig infizieren und innerhalb von 24 bis 48 Stunden zu einer infektiösen Peritonitis führen.
- Die sterile Bauchchirurgie führt unter normalen Umständen zu einer lokalisierten oder minimal generalisierten Peritonitis, die eine Fremdkörperreaktion und/oder fibrotische Verwachsungen hinterlassen kann. Die Peritonitis kann aber auch durch den seltenen Fall eines sterilen Fremdkörpers verursacht werden, der nach einer Operation unbeabsichtigt im Bauchraum belassen wird (z. B. Gaze, Schwamm).
- Viel seltenere, nicht infektiöse Ursachen können familiäres Mittelmeerfieber, das mit dem TNF-Rezeptor assoziierte periodische Syndrom, Porphyrie und systemischer Lupus erythematodes sein.
Diagnose
Die Diagnose einer Peritonitis beruht in erster Linie auf den oben beschriebenen klinischen Manifestationen. Besteht ein starker Verdacht auf eine Peritonitis, so wird die Operation ohne weitere Verzögerung für andere Untersuchungen durchgeführt. Leukozytose, Hypokaliämie, Hypernatriämie und Azidose sind zwar vorhanden, aber keine spezifischen Befunde. Die Abdominalröntgenaufnahmen können erweiterte, ödematöse Eingeweide zeigen, obwohl solche Röntgenaufnahmen vor allem bei der Suche nach Pneumoperitoneum, einem Indikator für die gastrointestinale Perforation, nützlich sind. Die Rolle der Ultraschalluntersuchung des gesamten Bauchraums wird derzeit untersucht und dürfte sich in Zukunft noch weiter ausdehnen. Die Computertomographie (CT oder CT) kann bei der Differenzierung von Ursachen für Bauchschmerzen hilfreich sein. Bestehen weiterhin begründete Zweifel, kann eine Sondierungsspülung oder Laparoskopie durchgeführt werden. Bei Patienten mit Aszites wird eine Diagnose der Peritonitis mittels Parazentese (Aszentese) gestellt: Mehr als 250 Polymorphonukleatzellen pro L gelten als diagnostisch. Darüber hinaus können Gramfärbung und Kultivierung der Peritonealflüssigkeit den verantwortlichen Mikroorganismus bestimmen und deren Empfindlichkeit gegenüber antimikrobiellen Mitteln bestimmen.
Pathologie
Unter normalen Bedingungen erscheint das Bauchfell gräulich und glitzernd; es wird 2-4 Stunden nach Beginn der Peritonitis stumpf, anfänglich mit wenig seröser oder leicht trübe Flüssigkeit. Später wird das Exsudat cremig und offenbar eitrig, bei dehydrierten Patienten wird es auch sehr inspiriert. Die Menge des akkumulierten Exsudats variiert stark. Es kann auf das ganze Bauchfell ausgebreitet werden, oder vom Omentum und den Eingeweiden abgemauert werden. Die Entzündung weist Infiltration durch Neutrophile mit fibrino-urulenter Exsudation auf.
Behandlung
Abhängig von der Schwere des Zustandes des Patienten, die Verwaltung der Peritonitis kann auch:
- Allgemeine unterstützende Maßnahmen wie eine energische intravenöse Rehydratation und die Korrektur von Elektrolytstörungen.
- Antibiotika werden in der Regel intravenös verabreicht, können aber auch direkt in das Bauchfell infundiert werden. Die empirische Auswahl von Breitbandantibiotika besteht häufig aus mehreren Wirkstoffen und sollte je nach Ursache der Peritonitis gezielt gegen die wahrscheinlichsten Wirkstoffe erfolgen; sobald ein oder mehrere Wirkstoffe tatsächlich isoliert sind, wird die Therapie natürlich gezielt auf sie gerichtet.
- Grampositive und gramnegative Organismen müssen bedeckt sein. Aus den Cephalosporinen können Cefoxitin und Cefotetan zur Abdeckung von Grammpositiven, Grammnegativen und Anaeroben verwendet werden. Betalaktame mit Beta-Lactamase-Inhibitoren können ebenfalls eingesetzt werden, z. B. Ampicillin/Sulbactam, Piperacillin/tazobactam und Ticarcillin/Clavulanat. Carbapeneme sind auch eine Option bei der Behandlung von primärer Peritonitis, da alle Carbapeneme grampositive, gramnegative und anaerobische Carbapeneme mit Ausnahme von Ertapenem abdecken. Das einzige Fluorchinolon, das verwendet werden kann, ist Moxifloxacin, weil es das einzige Fluorchinolon ist, das anaerobes abdeckt. Schließlich ist Tigecyclin ein Tetracyclin, das aufgrund seiner Abdeckung von Gramm-Positiven und Gramm-Negativen verwendet werden kann. Empirische Therapien erfordern oft mehrere Medikamente aus verschiedenen Klassen.
- Die Operation (Laparotomie) ist erforderlich, um eine vollständige Untersuchung und Spülung des Bauchfells durchzuführen sowie um einen eventuell entstandenen anatomischen Schaden zu korrigieren. Eine Ausnahme bildet die spontane bakterielle Peritonitis, die nicht immer operativ begünstigt wird und in erster Linie mit Antibiotika behandelt werden kann.
Prognose
Bei richtiger Behandlung haben typische chirurgisch korrigierbare Peritonitisfälle (z. B. perforiertes Magengeschwür, Appendizitis und Divertikulitis) bei ansonsten gesundem Patienten eine Mortalitätsrate von ca. 20%. Die Sterblichkeitsrate steigt auf etwa 40 % bei älteren Menschen und/oder Personen mit einer signifikanten Grunderkrankung sowie in Fällen, die verspätet (nach 48 Stunden) vorliegen.
Bei unbehandelter, generalisierter Peritonitis ist fast immer tödlich.