Analfisteln

Analfisteln, oder Fisteln inano, sind eine abnormale Verbindung zwischen der epithelisierten Oberfläche des Analkanals und (meist) der perianalen Haut.

Anale Fisteln stammen aus den Analdrüsen, die sich zwischen den beiden Analsphinkterschichten befinden und in den Analkanal entwässern. Wenn der Ausfluss dieser Drüsen blockiert wird, kann sich ein Abszess bilden, der sich schließlich auf die Hautoberfläche zeigen kann. Der Trakt, der durch diesen Prozess gebildet wird, ist die Fistel.

Abszesse können sich wiederholen, wenn die Fistel versiegelt und Eiteransammlungen möglich sind. Er zeigt dann wieder auf die Oberfläche, und der Vorgang wiederholt sich.

Analfisteln an sich schaden im Allgemeinen nicht, können aber sehr schmerzhaft sein und können durch die Eiterdrainage irritierend wirken (es ist auch möglich, dass gebildete Stühle durch die Fistel geführt werden); außerdem können rezidivierende Abszesse zu einer signifikanten kurzfristigen Schmerzmorbidität führen und einen Nidus zur systemischen Ausbreitung der Infektion erzeugen.

Die Operation wird bei der Dekompression akuter Abszesse als unentbehrlich angesehen; die Reparatur der Fistel selbst gilt als elektives Verfahren, das viele Patienten aufgrund der Beschwerden und Unannehmlichkeiten, die mit einer Drainage verbunden sind, in Anspruch nehmen.

Symptome

Anale Fisteln können viele verschiedene Symptome zeigen:

• Schmerz
• Austrag - entweder blutig oder eitrig
• Pruritus ani - Juckreiz
• Systemische Symptome bei einer Infektion des Abszesses

Diagnose

Die Diagnose erfolgt durch Untersuchung, entweder ambulant oder in Narkose (EUA-Untersuchung unter Anästhesie). Die Untersuchung kann eine Anoskopie sein.

Mögliche Befunde:

• Die Öffnung der Fistel auf die Haut ist sichtbar
• Bei der Untersuchung kann die Stelle schmerzhaft sein
• Es kann Rötung sein
• Ein Bereich der Verhärtung kann empfunden werden - Verdickung durch chronische Infektion
• Eine Entlastung kann man sehen
• Die Fistel kann mit einer Fistelsonde (einem schmalen Instrument) erkundet werden, so dass man beide Öffnungen der Fistel finden kann

Behandlung

Es gibt mehrere Stadien der Analfistelbehandlung:

Die definitive Behandlung einer Fistel soll deren Wiederholung verhindern. Die Behandlung hängt davon ab, wo die Fistel liegt und welche Teile des Anussphinkters sie kreuzt.

Es gibt mehrere Möglichkeiten:

Nichts tun - ein Drainageseton kann langfristig verbleiben, um Probleme zu vermeiden. Dies ist die sicherste Möglichkeit, auch wenn die Fistel nicht definitiv ausgehärtet ist.

• Fistel-in-ano auflegen - diese Option beinhaltet eine Operation zum Aufschneiden der Fistel. Nach dem Auflegen wird die Fistel für kurze Zeit täglich abgepackt, damit die Wunde von innen nach außen abheilt. Diese Option hinterlässt eine Narbe und kann je nach Position der Fistel im Verhältnis zum Schließmuskel Probleme mit Inkontinenz verursachen. Diese Option ist nicht für Fisteln geeignet, die den gesamten Anussphinkter durchqueren.
• Schnittfutter - wenn die Fistel in einer hohen Position ist und einen signifikanten Teil des Schließmuskels passiert, kann ein Schnittfutter verwendet werden. Dazu wird ein dünnes Röhrchen durch den Fistelgang eingeführt und die Enden außerhalb des Körpers zusammengebunden. Der Seton wird im Laufe der Zeit gestrafft, allmählich durchschneidet er den Schließmuskelmuskel und heilt, während er weitergeht. Diese Option minimiert Narbenbildung, kann aber in einer kleinen Anzahl von Fällen, vor allem bei Flatus, Inkontinenz verursachen. Ist der Fistelkanal einmal tief genug positioniert, kann er zur Beschleunigung des Vorgangs offen gelegt werden, oder der Seton kann bis zur vollständigen Aushärtung der Fistel verbleiben.
• Setonstich - eine Länge des Nahtmaterials, das durch die Fistel geschlungen wird, um sie offen zu halten und den Eiter entwässern zu lassen. In dieser Situation wird der Seton als Drainageseton bezeichnet. Die Naht wird in der Nähe des ano-rektalen Ringes platziert - das fördert die Heilung und erleichtert die weitere Operation.
• Fistulotomie - bis zum anorektalen Ring
• Kolostomie - zur Heilung
• Die Fibrin-Leiminjektion ist eine Methode, die in den letzten Jahren erforscht wurde und mit unterschiedlichem Erfolg angewandt wird. Dabei wird die Fistel mit einem biologisch abbaubaren Leim injiziert, der die Fistel theoretisch von innen nach außen verschließen und natürlich heilen lassen soll. Diese Methode ist vielleicht am besten vor allen anderen auszuprobieren, da sie bei Erfolg das Risiko einer Inkontinenz vermeidet und den Patienten minimal belastet.
• Bei dem Fistelstopfen wird die Fistel mit einem Gerät aus der Dünndarm-Submukosa verstopft. Der Fistelstopfen wird von der Innenseite des Anus mit Naht vernäht. Die Dünndarm-Submukosa stimuliert den Körper, die Fistel von innen nach außen zu schließen. Einige Quellen besagen, dass die Erfolgsrate bei dieser Methode bis zu 80% beträgt. Im Gegensatz zu den Stufenoperationen, die mehrere Hospitalisierungen erfordern können, dauert das Fistelpfropfenverfahren nur etwa 24 Stunden. Derzeit gibt es zwei verschiedene Analfistelpfropfen, die von der FDA für die Behandlung von ano-rektalen Fisteln in den USA zugelassen sind. Diese Behandlungsmöglichkeit birgt kein Risiko einer Stuhlinkontinenz. In der systematischen, von Dr. Pankaj Garg veröffentlichten Rezension liegt die Erfolgsrate des Fisteldübels bei 65-75%.
• Der Endorektale Vortriebslappen ist ein Verfahren, bei dem die innere Öffnung der Fistel identifiziert und ein Schleimhautlappen um die Öffnung herum geschnitten wird. Die Fistel wird durch Anheben der Klappe freigelegt, gereinigt und die innere Öffnung verschlossen. Nach dem Durchtrennen des Lappenendes, an dem die Innenöffnung war, wird der Lappen über die genähte Innenöffnung nach unten gezogen und vernäht. Die äußere Öffnung wird gereinigt und vernäht. Die Erfolgsraten sind variabel und hohe Rezidivraten stehen in direktem Zusammenhang mit früheren Versuchen, die Fistel zu korrigieren.
• Die LIFT-Technik ist ein neuartiger modifizierter Ansatz zur Behandlung der Fistel-in-ano-Fistel, bekannt als LIFT (Ligation of inter sphincteric fistula tract). Das LIFT-Verfahren basiert auf dem sicheren Verschluss der inneren Öffnung und der Entfernung von infiziertem kryptoglandulärem Gewebe durch den intersphinktischen Ansatz. Wesentliche Schritte des Eingriffs sind unter anderem der Schnitt an der intersphinkterischen Rille, die Identifizierung des intersphinkterischen Traktes, die Ligatur des intersphinkterischen Traktes nahe der inneren Öffnung und die Entfernung des intersphinkterischen Traktes, das Auskratzen des gesamten Granulationsgewebes in der übrigen Fistula und das Vernähen des Defektes am äußeren Schließmuskel. Das Verfahren wurde von Arun Rojanasakul, Dickdarmchirurg der Chirurgischen Abteilung der Chirurgischen Abteilung der Chulalongkorn Universität in Bangkok, Thailand, entwickelt. Die ersten Berichte über das vorläufige Heilungsergebnis des Eingriffs betrugen 94% im Jahr 2007. Eine zusätzliche Ligatur des intersphinkterischen Fistel-Traktes konnte das Ergebnis nach endorektalem Vortriebslappen nicht verbessern.

VAAFT-Technik: Bei dieser Technik wird ein Endoskop, das Fistuloskop, in zwei Stufen eingesetzt. Zuerst wird das Zielfernrohr durch die äußere Öffnung eingeführt, um die innere Öffnung zu identifizieren, wo das Licht auf der Analwand reflektiert wird. Dies ist der Diagnoseschritt. Dann wird eine Naht um die innere Öffnung gelegt, um sie fest zu verschließen. Es kann auch ein halbkreisförmiges Heftgerät oder ein lineares Klammergerät verwendet werden. Anschließend wird der Fistelgang mit Fistelbürste und HPE-kontrolliertem Fistelabfall entstaubt. Ein Fibrinkleber, der am inneren Ende eingespritzt wird und die Koagulation der gesamten Wandung erfolgt mit der Elektrode. Gleichzeitig wird der Umfang zurückgenommen und das therapeutische Verfahren beendet.

Infektion

Einige Patienten haben aktive Infektion, wenn sie mit einer Fistel vorhanden sind, und dies erfordert eine Aufklärung, bevor eine definitive Behandlung beschlossen werden kann.

Antibiotika können wie bei anderen Infektionen eingesetzt werden, aber die beste Methode zur Heilung von Infektionen ist es, die Eiteransammlung in der Fistel zu verhindern, die zur Abszessbildung führt. Dies kann mit einem Seton geschehen.