Gutartige Prostatahyperplasie - Benigne Prostatahyperplasie

Die gutartige Prostatahyperplasie (BPH), auch benigne Vergrößerung der Prostata (BEP), adenofibromyomatöse Hyperplasie und benigne Prostatahypertrophie (technisch falsche Anwendung) genannt, ist eine Vergrößerung der Prostata.

Bei der BPH handelt es sich um Hyperplasie von Prostatastroma- und Epithelzellen, die zur Bildung großer, relativ diskreter Knötchen im Periurethralbereich der Prostata führt. Bei ausreichender Größe komprimieren die Knötchen den Harnröhrenkanal, so dass die Harnröhre teilweise oder fast vollständig blockiert wird, was den normalen Harnfluss stört. Es führt zu Symptomen wie zögerlicher Harnabgabe, häufigem Harndrang, erhöhtem Risiko von Harnwegsinfektionen, Harnretention oder Schlafstörungen. Obwohl bei diesen Patienten aufgrund des erhöhten Organvolumens und der Entzündung durch Harnwegsinfektionen ein erhöhter prostataspezifischer Antigenspiegel auftreten kann, führt BPH nicht zu Krebs oder erhöht das Krebsrisiko.

BPH bezieht sich auf Hyperplasie (eine Zunahme der Zahl der Zellen) und nicht auf Hypertrophie (ein Wachstum einzelner Zellen), aber die beiden Begriffe werden häufig austauschbar verwendet, auch unter Urologen.

Das adenomatöse Wachstum der Prostata beginnt vermutlich im Alter von etwa 30 Jahren. Schätzungsweise 50% der Männer haben histologische Nachweise von BPH im Alter von 50 Jahren und 75% im Alter von 80 Jahren; bei 40-50% dieser Männer wird BPH klinisch signifikant.

Anzeichen und Symptome

Gutartige Prostatahyperplasie-Symptome werden als Lagerung oder Entleerung klassifiziert.

Zu den Symptomen der Speicherung gehören u. a. Harnabfluss, Dringlichkeit (die unaufschiebbare Notwendigkeit der Entleerung), Dringlichkeitsinkontinenz und nächtliche Entleerung (Nokturie).

Entleerungssymptome schließen Harnstrahl Zögerlichkeit (warten müssen, bis der Strom beginnt), Pausenz (wenn der Strom anfängt und unterbrochen stoppt), Belastung zu entleeren, und Dribbeln ein. Schmerzen und Dysurie sind meist nicht vorhanden. Diese Speicherungs- und Entleerungssymptome werden anhand des Fragebogens zum International Prostate Symptom Score (IPSS) ausgewertet, der die Schwere der BPH bewerten soll.

BPH kann eine fortschreitende Erkrankung sein, besonders wenn sie unbehandelt bleibt. Eine unvollständige Entleerung führt zu einer Stasis von Bakterien im Blasenrückstand und einem erhöhten Risiko einer Harnwegsinfektion. Aus der Kristallisation von Salzen im Resturin werden Harnblasensteine gebildet. Eine weitere Form des Fortschreitens ist die so genannte akute oder chronische Harnretention. Die akute Harnretention ist die Unfähigkeit zur Entleerung, während bei der chronischen Harnretention das Restharnraumvolumen allmählich zunimmt und die Blase sich ausdehnt. Dies kann zu einer Blasenhypotonie führen. Einige Patienten, die unter chronischer Harnretention leiden, können sich schließlich zum Nierenversagen entwickeln, was als obstruktive Uropathie bezeichnet wird.

Ursachen

Die meisten Experten halten Androgene (Testosteron und verwandte Hormone) für eine freizügige Rolle spielen. Dies bedeutet, dass Androgene müssen vorhanden sein, damit BPH auftreten, aber nicht notwendigerweise direkt Ursache der Bedingung. Dies wird durch die Tatsache unterstützt, dass kastrierte Jungen im Alter keine BPH entwickeln. Andererseits ist die Verabreichung von exogenem Testosteron nicht mit einer signifikanten Erhöhung des Risikos von BPH-Symptomen verbunden. Dihydrotestosteron (DHT), ein Metabolit des Testosterons, ist ein kritischer Vermittler des Prostatawachstums. DHT wird in der Prostata aus zirkulierendem Testosteron durch die Einwirkung des Enzyms 5α -Reduktase Typ 2 synthetisiert. Dieses Enzym wird hauptsächlich in den Stromazellen lokalisiert, daher sind diese Zellen der Hauptort für die Synthese von DHT.

DHT kann autokrine Wirkung auf die Stromazellen ausüben oder parakrine Wirkung haben, indem es in nahegelegene Epithelzellen diffundiert. In beiden dieser Zelltypen bindet DHT an nukleäre Androgenrezeptoren und signalisiert die Transkription von Wachstumsfaktoren, die mitogen zu den Epithel- und Stromazellen sind. DHT ist 10mal stärker als Testosteron, weil es vom Androgenempfänger langsamer dissoziiert 10mal als Testosteron. Die Bedeutung von DHT bei der Verursachung der nodularen Hyperplasie wird durch klinische Beobachtungen unterstützt, bei denen Männern mit dieser Bedingung ein Inhibitor der 5α. Die Therapie mit einem 5α -Reduktase-Hemmer reduziert den DHT-Gehalt der Prostata deutlich und reduziert das Prostatavolumen sowie in vielen Fällen die BPH-Symptome.

Testosteron fördert Prostatazellproliferation, aber verhältnismäßig niedrige Niveaus des Serumtestosterons werden in Patienten mit BPH gefunden. Eine kleine Studie hat gezeigt, dass die medizinische Kastration den Serum- und Prostatahormonspiegel ungleichmäßig senkt, was sich weniger auf den Testosteron- und Dihydrotestosteronspiegel in der Prostata auswirkt.

Während es einige Beweise dafür, dass Östrogen eine Rolle spielen kann in der Ätiologie der BPH, dieser Effekt scheint zu vermitteln, vor allem durch die lokale Umwandlung von Androgenen zu Östrogen in der Prostata-Gewebe als eine direkte Wirkung von Östrogen selbst. In den Hunde-in-vivo-Studien führte die Kastration, die die Androgenspiegel signifikant senkte, aber die Östrogenspiegel unverändert ließ, zu einer signifikanten Atrophie der Prostata. Studien, die nach einer Korrelation zwischen Prostatahyperplasie und Serumoestrogenniveaus in den Menschen suchen, haben im Allgemeinen keine gezeigt.

Im Jahr 2008 veröffentlichten Yigal Gat et al. einen Beweis dafür, dass BPH durch Versagen des venösen Dränsystems der Spermien verursacht wurde, was zu einem erhöhten hydrostatischen Druck und lokalen Testosteronspiegel führte, der mehr als das 100-fache über dem Serumspiegel lag. Wenn bestätigt, erklärt dieser Mechanismus, warum Serumandrogenniveaus nicht scheinen, mit BPH zu korrelieren und warum das Geben des exogenen Testosterons nicht viel Unterschied machen würde. Dies hat auch Auswirkungen auf die Behandlung.

Auf mikroskopischer Ebene ist die BPH bei der überwiegenden Mehrheit der Männer mit zunehmendem Alter, insbesondere über 70 Jahre, weltweit zu beobachten. Die Rate klinisch signifikanter, symptomatischer BPH variiert jedoch je nach Lebensstil dramatisch. Männer, die einen westlichen Lebensstil führen, haben eine viel höhere Inzidenz symptomatischer BPH als Männer, die einen traditionellen oder ländlichen Lebensstil führen. Dies wird durch Untersuchungen in China bestätigt, die zeigen, dass Männer in ländlichen Gebieten sehr niedrige klinische BPH-Raten aufweisen, während Männer, die in Städten mit westlichem Lebensstil leben, eine sprunghaft ansteigende Inzidenz dieser Krankheit haben, obwohl sie immer noch unter den westlichen Raten liegt.

Es bleibt noch viel zu tun, um die Ursachen der BPH vollständig aufzuklären.

Pathophysiologie

Sowohl die Drüsenepithelzellen als auch die Stromazellen (einschließlich der Muskelfasern) durchlaufen bei BPH eine Hyperplasie. Die meisten Quellen stimmen darin überein, dass von den beiden Geweben die Stroma-Hyperplasie dominiert, aber das genaue Verhältnis der beiden ist unklar.

Anatomisch ist BPH am stärksten mit den posterioren Harnröhren-Drüsen (PUG) und der Übergangszone (TZ) der Prostata assoziiert. Die frühesten mikroskopischen Anzeichen einer BPH beginnen in der Regel im Alter zwischen 30 und 50 Jahren nach der proximalen Harnröhre. Das Wachstum findet jedoch letztendlich mehrheitlich in der TZ statt. Neben diesen beiden klassischen Bereichen ist in geringerem Maße auch die periphere Zone (PZ) der Prostata betroffen. Da Prostatakrebs auch im PZ auftritt, werden BPH-Knötchen in der PZ häufig biopsiert, um Krebs auszuschließen.

Diagnose

Bei der Rektaluntersuchung (Fühlung der Prostata durch das Rektum) kann eine deutlich vergrößerte Prostata auftreten, die in der Regel den Mittellappen betrifft.

Häufig werden Blutproben durchgeführt, um Prostataböschung auszuschließen: Erhöhte Prostataspezifischer Antigen (PSA) Niveaus benötigt weitere Untersuchungen wie Neuinterpretation der PSA Resultate, in PSA Dichte ausgedrückt und PSA freier Prozentsatz, rektale Prüfung und transrectal Ultraschallographie. Diese kombinierten Maßnahmen können eine Früherkennung ermöglichen.

Häufig wird eine Ultraschalluntersuchung von Hoden, Prostata und Nieren durchgeführt, um Malignität und Hydronephrose auszuschließen.

Screening und Diagnostik der BPH sind ähnlich wie bei Prostatakrebs. Einige Zeichen, nach denen man suchen sollte, schließen ein:

Lebensstil

Zu den Lifestyle-Änderungen, die die Symptome der BPH behandeln, gehören eine Verringerung der Flüssigkeitszufuhr vor dem Schlafengehen, eine mäßige Aufnahme von Alkohol und koffeinhaltigen Produkten sowie die Einhaltung eines Zeitplanes für die zeitliche Entleerung. Patienten können auch versuchen, Produkte und Medikamente zu vermeiden, die Symptome der BPH verschlimmern können, einschließlich Antihistaminika, Diuretika und abschwellende Mittel, Opiate und trizyklische Antidepressiva.

Medikamente

Die beiden wichtigsten Medikamente zur Behandlung von BPH sind Alpha-Blocker und 5 -Reduktase-Hemmer.

Alpha-Blocker (technisch 1-adrenerge Rezeptorantagonisten) sind in den USA und Europa die am häufigsten eingesetzte Ersttherapie. Alphablocker für BPH sind u. a. Doxazosin, Terazosin, Alfuzosin, Tamsulosin und Silodosin. Alle fünf sind gleich wirksam, haben aber leicht unterschiedliche Nebenwirkungsprofile. Die älteren Medikamente Phenoxybenzamin und Prazosin werden nicht empfohlen. Alphablocker entspannen den glatten Muskel in der Prostata und im Blasenhals, wodurch die Blockade des Urinflusses verringert wird. Häufige Nebenwirkungen von Alpha-Blockern sind orthostatische Hypotonie, (ein Kopfschmerz oder Schwindelgefühl beim Aufstehen oder Dehnen), Ejakulationsänderungen, Kopfschmerzen, Nasenverstopfung und Schwäche. Auch nicht-selektive Alpha-Blocker wie Terazosin und Doxazosin können eine Titration erfordern, da sie bei zu hoher Dosis Synkope verursachen können. Nebenwirkungen können auch erektile Dysfunktion einschließen.

Eine weitere Behandlungsmöglichkeit stellen die 5 -Reduktase-Hemmer Finasterid und Dutasterid dar. Diese Medikationen hemmen 5a-Reduktase, die der Reihe nach Produktion von DHT hemmt, ein Hormon, das für die Vergrößerung der Prostata verantwortlich ist. Die Wirkungen erscheinen zwar länger als Alpha-Blocker, bleiben aber viele Jahre lang erhalten. Bei Patienten mit größeren Prostata wurde in Kombination mit Alpha-Blockern eine Verringerung der BPH-Progression zur akuten Harnretention und Operation festgestellt. Zu den Nebenwirkungen gehören verminderte Libido und ejakulatorische oder erektile Dysfunktion.

Antimuskarinika wie Tolterodin können auch verwendet werden, insbesondere in Kombination mit Alpha-Blockern. Sie wirken durch die Verminderung von Acetylcholin-Effekten auf den glatten Muskel der Blase und helfen so, die Symptome einer überaktiven Blase zu kontrollieren.

Im Jahr 2011 hat die US Food and Drug Administration Cialis (Tadalafil) zur Behandlung von Anzeichen und Symptomen der benignen Prostatahyperplasie (BPH) sowie zur Behandlung von BPH und Erektionsstörungen (ED) zugelassen. Cialis wurde 2003 für die Behandlung von ED.

Sildenafilcitrat zeigt eine gewisse symptomatische Linderung, was auf eine mögliche häufige Ätiologie mit Erektionsstörungen hindeutet. Tadalafil wurde dann von NICE in Großbritannien für die Behandlung von Symptomen im Zusammenhang mit BPH abgelehnt.

Minimal-invasive Therapien

Die Europäische Zeitschrift für Urologie veröffentlichte 2009, dass zwei israelische Ärzte, Yigal Gat und Menahem Goren, die nicht-chirurgische Methode der Gat-Goren für die BPH entwickelt haben. Die Behandlung mit einer interventionellen radiologischen Technik, die das Prostatavolumen reduziert und BPH-Symptome umkehrt, beinhaltet eine perkutane Venographie und Verödung des internen spermatischen Venennetzes, einschließlich der damit verbundenen venösen Bypässe und retroperitonealen Kollateralen. Die Europäische Urologie Review hat auch erklärt, dass die Verwendung der Gat Goren nicht-chirurgische Methode zu einer Verringerung des Prostatavolumens führt, was zu einer signifikant verringerten Nykturie, verbessertem Harnfluss und einer besseren Entleerung der Harnblase führt, und dass ohne die möglichen Nebenwirkungen und Komplikationen der klassischen Chirurgie.

Obwohl Medikamente oft als erste Behandlungsmöglichkeit verschrieben werden, gibt es viele Patienten, die mit dieser Behandlungsform keinen Erfolg haben. Diese Patienten können die Symptome nicht nachhaltig bessern oder die Einnahme des Medikaments wegen Nebenwirkungen einstellen. Vor der Operation gibt es Möglichkeiten zur Behandlung in der Praxis des Urologen. Die beiden häufigsten Arten von Therapien am Arbeitsplatz sind die transurethrale Mikrowellen-Therapie (TUMT) und die transurethrale Nadelablation (TUNA). Beide Verfahren sind darauf angewiesen, dass genügend Energie geliefert wird, um genügend Wärme zu erzeugen, um den Zelltod (Nekrose) in der Prostata zu verursachen. Ziel der Therapien ist es, eine ausreichende Nekrose zu verursachen, so dass die Prostata schrumpft, wenn das abgestorbene Gewebe vom Körper resorbiert wird und die Harnröhre entlastet wird. Diese Eingriffe werden in der Regel in Lokalanästhesie durchgeführt, und der Patient kehrt noch am selben Tag nach Hause zurück. Einige Urologen haben Langzeitdaten über die Ergebnisse dieser Eingriffe studiert und veröffentlicht, mit Daten von bis zu fünf Jahren. In den jüngsten Leitlinien der American Urological Association (AUA) für die Behandlung von BPH im Jahr 2003 sind minimalinvasive Therapien einschließlich TUMT und TUNA als akzeptable Alternativen für bestimmte Patienten mit BPH aufgeführt.

Die transurethrale Mikrowellentherapie (TUMT) wurde ursprünglich 1996 von der US-amerikanischen Food and Drug Administration (FDA) zugelassen, mit dem System der ersten Generation von EDAP Technomed. Seit 1996 haben weitere Unternehmen die FDA-Zulassung für TUMT-Geräte erhalten, darunter Urologix, Dornier, Thermatrix, Celsion und Prostalund. Mehrere klinische Studien wurden auf TUMT veröffentlicht. Grundsätzlich gilt bei allen Geräten, dass eine Mikrowellenantenne, die sich in einem Harnröhrenkatheter befindet, im intraprostatischen Bereich der Harnröhre platziert wird. Der Katheter wird außerhalb des Körpers des Patienten an einen Kontrollkasten angeschlossen und mit Energie versorgt, um Mikrowellenstrahlung in die Prostata zu senden, um das Gewebe zu erhitzen und Nekrose zu verursachen. Es handelt sich um eine einmalige Behandlung, die je nach System ca. 30 Minuten bis 1 Stunde dauert. Es dauert ca. 4 bis 6 Wochen, bis das geschädigte Gewebe im Körper des Patienten resorbiert ist. Einige der Geräte enthalten Kühlmittel, das durch den Behandlungsraum zirkuliert, um die Harnröhre zu schonen, während die Mikrowellenenergie das Prostatagewebe um die Harnröhre herum erwärmt.

Die transurethrale Nadelablation (TUNA) arbeitet mit einer anderen Art von Energie, Radiofrequenz (RF)-Energie, ist aber nach dem gleichen Prinzip wie TUMT-Geräte aufgebaut, d. h. die vom Gerät erzeugte Wärme führt zu einer Nekrose des Prostatagewebes und schrumpft die Prostata. Das TUNA-Gerät wird mit einem starren Zielfernrohr wie ein Zystoskop in die Harnröhre eingeführt. Die Energie wird über zwei Nadeln, die von den Seiten des Gerätes durch die Harnröhrenwand und in die Prostata eindringen, in die Prostata geleitet. Die nadelbasierten Ablationsgeräte sind sehr effektiv, wenn es darum geht, einen lokalisierten Bereich auf eine ausreichend hohe Temperatur zu erwärmen, um eine Nekrose zu verursachen. Die Behandlung wird in der Regel in einer Sitzung durchgeführt, kann aber je nach Größe der Prostata mehrere Nadeln erfordern.

Chirurgie

Wenn die medizinische Behandlung fehlschlägt und der Patient sich dafür entscheidet, keine Behandlung am Arbeitsplatz auszuprobieren, oder der Arzt feststellt, dass der Patient ein besserer Kandidat für eine transurethrale Resektion der Prostata (TURP) ist, muss möglicherweise eine Operation durchgeführt werden. Generell gilt TURP immer noch als Goldstandard bei Prostata-Interventionen für Patienten, die eine Operation benötigen. Dabei wird die Prostata durch die Harnröhre (teilweise) entfernt. Allerdings nach dieser endoskopischen Operation die Ejakulationen sind trocken und die Person wird steril. Für einen Mann, der ein Kind väterlich zeugen möchte, ist dies nicht das Verfahren der Wahl. In den letzten Jahrzehnten haben die Bemühungen, neue chirurgische Methoden zu finden, dazu geführt, dass neuere Ansätze und verschiedene Arten von Energien zur Behandlung der vergrößerten Drüse verwendet wurden. Jedoch sind einige der neueren Methoden für die Verkleinerung der Größe einer vergrößerten Prostata, nicht um lang genug herum gewesen, um ihre Sicherheit oder Nebenwirkungen völlig herzustellen. Dazu gehören verschiedene Methoden, um einen Teil des überschüssigen Gewebes zu zerstören oder zu entfernen und gleichzeitig zu vermeiden, dass das, was übrig bleibt, beschädigt wird. Als Alternativen werden transurethrale Elektrovaporisation der Prostata (TVP), Laser-TURP, visuelle Laserablation (VLAP), Ethanolinjektion und andere untersucht.

Neuere Techniken, die Laser in der Urologie einsetzen, haben sich in den letzten 5-10 Jahren herausgebildet, angefangen bei der VLAP-Technik mit dem Nd: YAG-Laser mit Kontakt zum Prostatagewebe. Eine ähnliche Technologie, die Photoselektive Verdampfung der Prostata (PVP) mit dem GreenLight-Laser (KTP- oder LBO-Kristall), ist in jüngster Zeit entstanden. Bei diesem Verfahren handelt es sich um einen Hochleistungs-Laser mit einer Wellenlänge von 180 Watt und 532 nm, bei dem ein Laser mit einer Laserfaser von 650 Mikrometern in die Prostata eingebracht wird. Diese Faser hat eine interne Reflexion mit einem Ablenkwinkel von 70 Grad. Es dient zur Verdampfung des Gewebes in die Prostatakapsel. GreenLight 532 nm Laser zielen auf Hämoglobin als Chromophor und haben eine Eindringtiefe von typischerweise 0,8 mm (zwei Mal tiefer als Holmium).

Ein weiteres Verfahren, die Holmium-Laserablation der Prostata (HoLAP), hat sich weltweit durchgesetzt. Wie KTP ist auch das Abgabegerät für HoLAP-Verfahren eine 550 um Einweg-Faser, die den Strahl von einem Hochleistungs-Laser mit 100 Watt in einem Winkel von 70 Grad zur Faserachse ausführt. Die Holmium-Wellenlänge beträgt 2.140 nm, die im Infrarotbereich des Spektrums liegt und für das bloße Auge unsichtbar ist. Während GreenLight als Chromophor auf Hämoglobin setzt, ist Wasser im Zielgewebe das Chromophor für Holmium-Laser. Die Eindringtiefe der Holmium-Laser beträgt <0,4 mm und vermeidet Komplikationen im Zusammenhang mit Gewebe-Nekrosen, die häufig bei der tieferen Penetration und niedrigeren Peak-Leistungen von Nd: YAG-Lasern in den 1990er Jahren auftreten.

HoLEP, Holmium Laser Enukleation der Prostata, ist ein weiteres Holmium-Laserverfahren, das im Vergleich zu TURP oder offener Prostatektomie weniger risikobehaftet ist. HoLEP ist dem HoLAP-Verfahren weitgehend ähnlich; der Hauptunterschied besteht darin, dass dieses Verfahren typischerweise bei größeren Prostata durchgeführt wird. Anstatt das Gewebe abzutragen, schneidet der Laser einen Teil der Prostata ab, die dann in kleinere Stücke geschnitten und mit Spülflüssigkeit gespült wird. Wie beim HoLAP-Verfahren kommt es während oder nach dem Eingriff zu geringen Blutungen.

Beide Wellenlängen, GreenLight und Holmium, entfernen etwa ein bis zwei Gramm Gewebe pro Minute.

Die Nachbehandlung nach der Operation beinhaltet häufig die Platzierung eines Foley-Katheters oder eines temporären Prostatastents, um die Einheilung zu ermöglichen und den Urin aus der Blase ableiten zu lassen.

Alternative Medizin

Pflanzliche Heilmittel sind eine häufig nachgefragte Behandlung von BPH, und mehrere sind in europäischen Ländern zugelassen und in den USA erhältlich. Sägepalmenextrakt aus Serenoa repens ist einer der am häufigsten verwendeten und untersuchten, nachdem er in frühen Studien einige vielversprechende Ergebnisse erbracht hat. Spätere Studien mit einer höheren methodischen Qualität haben gezeigt, dass es nicht besser ist als Placebo, sowohl bei der Linderung der Symptome als auch bei der abnehmenden Prostatagröße.

Andere pflanzliche Arzneimittel sind Beta-Sitosterol aus Hypoxis rooperi (Afrikanisches Sterngras) und Pygeum (Extrakt aus der Rinde von Prunus africana), während die Wirksamkeit von Kürbiskernen (Cucurbita pepo) und Brennnesselwurzeln (Urtica dioica) weniger stark unterstützt wird.

Epidemiologie

Weltweit sind ab 2010 etwa 210 Millionen Männer (6% der Bevölkerung) von der gutartigen Prostatahyperplasie betroffen. Die Prostata wird größer bei den meisten Männern mit zunehmendem Alter. Bei einem Mann von 46 Jahren ohne Symptome beträgt das Risiko, in den nächsten 30 Jahren an BPH zu erkranken, 45 %. Die Inzidenzraten steigen von 3 Fällen pro 1000 Mannjahre im Alter von 45-49 Jahren auf 38 Fälle pro 1000 Mannjahre im Alter von 75-79 Jahren. Während die Prävalenzrate bei Männern im Alter von 45-49 Jahren bei 2,7% liegt, steigt sie bis zum Alter von 80 Jahren auf 24%.