Bechterew-Krankheit - Ankylose Spondylitis

Ankylosierende Spondylitis (AS, griech. ankylos, verschmolzen; Spondylos, Wirbel; -itis, Entzündung), vormals Bechterew-Syndrom und Marie-Strümpell-Krankheit, ist eine chronische entzündliche Erkrankung des axialen Skeletts mit variabler Beteiligung peripherer Gelenke und nicht-artikulärer Strukturen. AS ist eine Form der Spondyloarthritis, einer chronischen, entzündlichen Arthritis, bei der Immunmechanismen eine Schlüsselrolle spielen. Es betrifft vor allem Gelenke in der Wirbelsäule und das Iliosakralgelenk im Becken und kann zu einer möglichen Fusion der Wirbelsäule führen.

Ankylose Spondylitis gehört zur Gruppe der Spondylarthropathien mit einer starken genetischen Veranlagung. Die vollständige Fusion führt zu einer völligen Steifigkeit der Wirbelsäule, die als "Bambusrücken" bekannt ist. Es gibt keine Heilung für AS, obwohl Behandlungen und Medikamente Symptome und Schmerzen lindern können.

Anzeichen und Symptome

Die Symptome treten allmählich auf, meist im Alter von etwa 23 Jahren. Anfangssymptome sind in der Regel chronische Schmerzen und Steifheit im mittleren Teil der Wirbelsäule oder der gesamten Wirbelsäule, oft mit Schmerzen, die sich auf das eine oder andere Gesäß oder den Oberschenkelrücken vom Iliosakralgelenk beziehen. Da die ersten Anzeichen und Symptome nicht spezifisch für eine ankylosierende Spondylitis sind, kommt es zu einer Verzögerung zwischen Krankheitsbeginn und Diagnose, die im Durchschnitt zwischen 8,5 und 11,4 Jahren liegt.

Etwa 40 Prozent der AS-Patienten leiden an Entzündungen in der Vorderkammer des Auges (Uveitis), die Rötungen, Augenschmerzen, Sehkraftverlust, Floater und Photophobie verursachen. Dieses wird gedacht, um an der Verbindung zu liegen, die AS und uveitis mit der Vererbung des Antigens HLA-B27 haben. Andere häufige Symptome der AS sind: Schmerzen in der Brust und allgemeine Ermüdung. Weniger häufig treten Aortitis, Aortenklappeninsuffizienz, apikale Lungenfibrose und Ektasie der Sacralnervenwurzelhüllen auf.

Wenn der Zustand vor dem Alter von 18 Jahren, ist es relativ wahrscheinlich, dass Schmerzen und Schwellungen der großen Gliedgelenke, vor allem das Knie verursachen. In vorpubertären Fällen können sich Schmerzen und Schwellungen auch in den Knöcheln und Füßen manifestieren, wo sich auch Fersensporne entwickeln können.

Die Schmerzen sind oft in Ruhe stark ausgeprägt, bessern sich aber mit der körperlichen Aktivität. Viele Menschen erleben jedoch Entzündungen und Schmerzen in unterschiedlichem Ausmass, unabhängig von Ruhe und Bewegung.

Die Ankylosierende Spondylitis ist eine der sogenannten seronegativen Spondylarthropathien, bei denen die Rheumafaktor-Tests negativ sind und die charakteristische pathologische Läsion eine Entzündung der Enthese (Einbringung von Bindegewebe in den Knochen) ist.

Pathophysiologie

Die Ankylosierende Spondylitis (AS) ist eine systemisch-rheumatische Erkrankung, d. h. sie betrifft den gesamten Körper. Ungefähr 90% der AS-Patienten exprimieren den HLA-B27-Genotyp, d. h. es besteht eine starke genetische Assoziation. 1-2% der Personen mit dem HLA-B27-Genotyp erkranken an der Krankheit. Tumor-Nekrose-Faktor-Alpha (TNF) und IL-1 sind ebenfalls an einer Morbus Bechterew Spondylitis beteiligt. Autoantikörper spezifisch für AS wurden nicht identifiziert. Anti-neutrophil zytoplasmatische Antikörper (ANCAs) sind mit AS assoziiert, korrelieren aber nicht mit dem Schweregrad der Erkrankung. In einer Studie an 40 Patienten mit AS, ANCA war eine seltene Feststellung, die Präsenz in sechs Patienten.

Die Verbindung von AS mit HLA-B27 schlägt vor, dass die Bedingung CD8 T-Zellen mit einbezieht, die mit HLA-B aufeinander einwirken. Diese Wechselwirkung ist nicht nachgewiesen, dass es sich um ein Selbstantigen handelt, und zumindest bei dem darauffolgenden Reiter-Syndrom (reaktive Arthritis), das auf Infektionen folgt, werden die beteiligten Antigene wahrscheinlich aus intrazellulären Mikroorganismen gewonnen. Es besteht jedoch die Möglichkeit, dass CD4 T-Zellen auf anomale Weise involviert sind, da HLA-B27 anscheinend eine Reihe ungewöhnlicher Eigenschaften besitzt, darunter möglicherweise die Fähigkeit, mit T-Zellrezeptoren in Verbindung mit CD4 zu interagieren (normalerweise reagieren zytotoxische T-Lymphozyten mit CD8 mit HLAB-Antigen, da es sich um ein MHC-Klasse-1-Antigen handelt).

Im Jahr 2001 wurde vermutet, dass AS aus einer Kreuzreaktion zwischen HLA-B27 und Antigenen der Bakteriengattung Klebsiella hervorgeht. Das Problem mit dieser Idee ist, dass keine solche Kreuzreaktivität mit B27 gefunden worden ist (d. h., obgleich Antikörperantworten zu Klebsiella vergrößert werden können, gibt es keine Antikörperantwort zu B27, also scheint es, keine Kreuzreaktivität zu geben). Einige Behörden argumentieren, dass die Beseitigung der Hauptnährstoffe von Klebsiella (d. h. Stärken) Antigenämie vermindern und die muskuloskelettalen Symptome verbessern würde. Wie Khan (2002) jedoch argumentiert, ist der Beweis für eine Korrelation zwischen Klebsiella und AS bisher nur unter bestimmten Umständen erbracht worden, und die Wirksamkeit von Low-Stärke-Diäten wurde noch nicht wissenschaftlich evaluiert. Studien über die Low-Stärke-Diät und AS könnten schwer finanzierbar sein; neue Biologika, die von der Pharmaindustrie entwickelt wurden, können Wirksamkeit und finanziellen Nutzen für die Industrie nachweisen, wohingegen eine Ernährungsumstellung nicht möglich ist. Eine randomisierte kontrollierte Studie in der Türkei zeigte, dass eine 12-wöchige Therapie mit Moxifloxacin (das Klebsiella töten würde) bei Patienten mit ankylosierender Spondylitis zu einer "signifikanten und nachhaltigen Besserung" der entzündlichen Symptome führte.

Toivanen (1999) fand keine Unterstützung für die Rolle von Klebsiella in der Ätiologie der primären AS.

Diagnose

Es gibt keinen direkten Test zur Diagnose der AS. Eine klinische Untersuchung, Magnetresonanztomographie (MRT) und Röntgenuntersuchungen der Wirbelsäule, die charakteristische Veränderungen der Wirbelsäule und Iliosakralitis zeigen, kombiniert mit einem genetischen Marker-Bluttest, sind die wichtigsten diagnostischen Hilfsmittel. Ein Nachteil der Röntgendiagnostik ist, dass die Anzeichen und Symptome von AS in der Regel schon 8-10 Jahre vor dem Röntgenstrahlen offensichtlichen Veränderungen auf einem normalen Röntgenfilm festgestellt wurden, was eine Verzögerung von 10 Jahren bedeutet, bevor adäquate Therapien eingeführt werden können. Die Möglichkeiten für eine frühere Diagnose sind die Tomographie und MRT der Iliosakralgelenke, aber die Zuverlässigkeit dieser Untersuchungen ist noch unklar. Der Schober-Test ist ein nützliches klinisches Maß für die Beugung der Lendenwirbelsäule während der Untersuchung.

Während akuter Entzündungsperioden zeigen AS-Patienten manchmal eine Erhöhung der Blutkonzentration des C-reaktiven Proteins (CRP) und eine Erhöhung der Erythrozyten-Sedimentationsrate (ESR), aber es gibt viele mit AS, deren CRP- und ESR-Raten nicht steigen, so dass normale CRP- und ESR-Ergebnisse nicht immer der tatsächlich vorhandenen Entzündungsmenge entsprechen. Mit anderen Worten, einige Menschen mit AS haben normale Konzentrationen von CRP und ESR, obwohl sie eine signifikante Menge von Entzündungen in ihrem Körper erfahren haben.

Variationen des HLA-B-Gens erhöhen das Risiko für die Entwicklung einer ankylosierenden Spondylitis, obwohl es sich nicht um einen diagnostischen Test handelt. Die mit der HLA-B27-Variante sind einem höheren Risiko ausgesetzt als die allgemeine Bevölkerung, an der Erkrankung zu erkranken. HLA-B27, nachgewiesen in einem Bluttest, kann gelegentlich bei der Diagnose helfen, aber an sich ist nicht diagnostisch AS bei einer Person mit Rückenschmerzen. Mehr als 95 % der mit AS diagnostizierten Patienten sind HLA-B27 positiv, obwohl dieses Verhältnis von Bevölkerung zu Bevölkerung unterschiedlich ist (etwa 50 % der afroamerikanischen Patienten mit AS besitzen HLA-B27, bei den AS-Patienten aus den Mittelmeerländern sind es fast 80 %). Heterozygoten von HLA-B7/B*2705 weisen bei Frühbeginn das höchste Erkrankungsrisiko auf.

Der Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI), der in Bath (UK) entwickelt wurde, ist ein Index zum Nachweis der entzündlichen Belastung durch aktive Erkrankungen. Die BASDAI kann helfen, eine Diagnose der AS in Anwesenheit von anderen Faktoren wie HLA-B27 Positivität, anhaltende Gesäßschmerzen, die sich bei Übung löst, und Röntgen-oder MRT-sichtbaren Beteiligung der Iliosakralgelenke. Es kann leicht berechnet werden und den Bedarf eines Patienten an einer zusätzlichen Therapie genau einschätzen; ein Patient mit einer Punktzahl von vier von zehn möglichen Punkten, während eine adäquate NSAID-Therapie in der Regel als ein guter Kandidat für eine biologische Therapie angesehen wird.

Der Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index (BASFI) ist ein funktioneller Index, der die krankheitsbedingte Funktionsbeeinträchtigung eines Patienten sowie Verbesserungen nach der Therapie genau einschätzen kann. Die BASFI wird in der Regel nicht als diagnostisches Hilfsmittel eingesetzt, sondern als Instrument zur Ermittlung der aktuellen Ausgangssituation und des anschließenden Ansprechens auf die Therapie.

Behandlung

Mediziner und AS-Experten haben spekuliert, dass eine gute Körperhaltung die Wahrscheinlichkeit einer fusionierten oder gekrümmten Wirbelsäule, die bei einem signifikanten Prozentsatz der diagnostizierten Personen auftritt, verringern kann.

Medikamente

Die wichtigsten Medikamente zur Behandlung der Morbus Bechterew sind Schmerzmittel und Medikamente, die das Fortschreiten der Krankheit stoppen oder verlangsamen sollen. Schmerzlindernde Medikamente gibt es in zwei Hauptklassen:

Zu den Medikamenten, die zur Behandlung des Fortschreitens der Krankheit eingesetzt werden, gehören:

Chirurgie

Bei schweren AS-Fällen kann eine Operation in Form von Gelenkersatz, insbesondere in den Knien und Hüften, eine Option sein. Eine operative Korrektur ist auch bei schweren Flexionsmissbildungen (starke Krümmung der Wirbelsäule nach unten), insbesondere im Nackenbereich, möglich, obwohl dieser Eingriff als sehr risikoreich eingestuft wird.

Darüber hinaus kann AS einige Manifestationen aufweisen, die die Anästhesie komplizierter machen. Veränderungen der oberen Atemwege können zu Intubationsproblemen der Atemwege führen, die Spinal- und Epiduralanästhesie kann durch Verkalkung der Bänder erschwert sein, und eine kleine Anzahl von Patienten hat Aorteninsuffizienz. Die Steifigkeit der Brustrippen führt dazu, dass die Belüftung hauptsächlich durch die Membran gesteuert wird, so dass es auch zu einer Abnahme der Lungenfunktion kommen kann.

Physikalische Therapie

Einige der Therapien, die AS-Patienten nachweislich Vorteile bringen, sind u. a:

Mittel- bis hochwirksame Übungen wie Jogging werden generell nicht empfohlen oder mit Einschränkungen aufgrund des Rüttelns der betroffenen Wirbelkörper, die Schmerzen und Steifheit bei einigen Patienten verschlimmern können.

Prognose

Die Prognose hängt mit dem Schweregrad der Erkrankung zusammen. AS kann von mild bis progressiv schwächend und von medizinisch kontrolliert bis feuerfest reichen. Einige Fälle können Zeiten der aktiven Entzündung haben, gefolgt von Zeiten der Remission mit minimaler Behinderung, während andere nie haben Zeiten der Remission und haben akute Entzündung und Schmerzen, was zu erheblichen Behinderungen.

Über einen längeren Zeitraum kann es zu Osteopenie oder Osteoporose der AP-Wirbelsäule kommen, was zu eventuellen Kompressionsfrakturen und einem "Buckel" im Rücken führt. Typische Anzeichen für eine fortschreitende AS sind die sichtbare Bildung von Syndesmophyten auf Röntgenaufnahmen und abnormale Knochenausbrüche, ähnlich wie Osteophyten, die die Wirbelsäule betreffen. Die Verschmelzung der Wirbelkörperparästhesie ist eine Komplikation durch Entzündung des Gewebes umliegende Nerven.

Die von der AS häufig betroffenen Organe, außer der axialen Wirbelsäule und anderen Gelenken, sind das Herz, die Lunge, die Augen, der Dickdarm und die Nieren. Weitere Komplikationen sind Aorteninsuffizienz, Achillessehnenentzündung, AV-Knotenblock und Amyloidose. Aufgrund der Lungenfibrose können Röntgenaufnahmen des Brustkorbs apikale Fibrosen zeigen, während Lungenfunktionsuntersuchungen einen restriktiven Lungendefekt zeigen. Sehr selten treten neurologische Erkrankungen wie das Cauda equina-Syndrom auf.

Sterblichkeit

Die Sterblichkeit ist bei Patienten mit AS erhöht und Kreislaufkrankheit ist die häufigste Todesursache; und weil erhöhte Sterblichkeit bei ankylosierender Spondylitis mit dem Schweregrad der Krankheit zusammenhängt, sind Faktoren, die das Patientenergebnis negativ beeinflussen, unter anderem:

Forschung

Im Jahr 2007 gelang es einem internationalen Forscherteam in Großbritannien, Australien und den USA, gemeinsam zwei Gene zu entdecken, die ebenfalls einen Beitrag zur Sache von AS: ARTS-1 und IL23R leisten. Die Ergebnisse wurden in der November-Ausgabe 2007 von Nature Genetics veröffentlicht, einer Zeitschrift, die sich mit der Erforschung der genetischen Grundlagen für häufige und komplexe Krankheiten befasst. Zusammen mit HLA-B27 machen diese beiden Gene etwa 70 Prozent der Gesamtinzidenz der Krankheit aus.

Epidemiologie

Die Gesamtprävalenz der AS liegt zwischen 0,1 und 0,2 Prozent der Gesamtbevölkerung. Die Krankheit ist am weitesten verbreitet in den nordeuropäischen Ländern und tritt am wenigsten bei Menschen afro-karibischer Abstammung auf. Es wird häufiger bei Männern diagnostiziert, wobei drei Männer für jede Frau diagnostiziert werden. Viele Rheumatologen glauben, dass die Zahl der Frauen mit AS unterdiagnostiziert ist, da die meisten Frauen eher mildere Fälle der Krankheit erleben. Die Mehrheit der AS-Patienten, darunter 95 Prozent der weißen Patienten, exprimieren das HLA-B27-Antigen und einen hohen Anteil an Immunglobulin A (IgA) im Blut. Der Krankheitsbeginn liegt in der Regel zwischen 15 und 25 Jahren.

Das HLA-B27-Antigen wird auch von Klebsiella-Bakterien exprimiert, die in hohen Konzentrationen im Stuhl von AS-Patienten vorkommen. Eine Theorie geht davon aus, dass das Vorhandensein der Bakterien ein Auslöser der Krankheit sein kann, und die Verringerung der Stärkemenge in der Nahrung (die diese Bakterien zum Wachstum benötigen) kann für AS-Patienten von Vorteil sein. Ein Test dieser Diät führte bei Patienten mit AS- und IgA-Spiegel bei Patienten mit und ohne AS zu einer Verringerung der Symptome und Entzündungen. Weitere Untersuchungen sind erforderlich, um festzustellen, ob Ernährungsumstellungen einen klinischen Effekt auf den Krankheitsverlauf haben können.

Geschichte

AS hat eine lange Geschichte, die von Galen bereits im zweiten Jahrhundert n. Chr. von der rheumatoiden Arthritis unterschieden wurde. In einer archäologischen Ausgrabung, die die Skelettreste einer 5000-jährigen ägyptischen Mumie mit Beweisen der Bambuswirbelsäule ausfindig machte, wurden Skelettbeweise der Krankheit (Verknöcherung von Gelenken und Enthesen vor allem des Achsenskeletts, bekannt als "Bambuswirbelsäule") gefunden.

Der Anatom und Chirurg Realdo Colombo beschrieb 1559, was die Krankheit gewesen sein könnte, und der erste Bericht über pathologische Veränderungen am Skelett, der möglicherweise mit AS assoziiert ist, wurde 1691 von Bernard Connor veröffentlicht. Im Jahre 1818 wurde Benjamin Brodie der erste Arzt, der einen Patienten dokumentierte, der glaubte, eine aktive AS zu haben, die auch eine Iritis hatte.

1858 veröffentlichte David Tucker ein kleines Büchlein, in dem ein Patient, Leonard Trask, der nach der AS an schweren Wirbelsäulendeformitäten litt, eindeutig beschrieben wurde. Im Jahre 1833 stürzte Trask von einem Pferd und verschlimmerte den Zustand und führte zu schweren Missbildungen.

Dieser Bericht wurde der erste dokumentierte Fall von AS in den Vereinigten Staaten, aufgrund seiner unbestreitbaren Beschreibung der entzündlichen Krankheitsmerkmale von AS und dem Markenzeichen der deformierenden Verletzung in AS.

Jahrhundert, als der Neurophysiologe Vladimir Bechterew aus Russland 1893, der Neurophysiologe Adolph Strümpell aus Deutschland 1897 und Pierre Marie aus Frankreich 1898 als erste adäquate Beschreibungen vorlegten, die eine genaue Diagnose der AS vor einer schweren Wirbelsäulendeformität ermöglichten. Aus diesem Grund ist AS auch bekannt als Morbus Bechterew, Bechterew oder Marie-Strümpell-Krankheit.