Bauchspeicheldrüsenentzündung - Pankreatitis

Pankreatitis ist eine Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Es hat mehrere Ursachen und Symptome und erfordert sofortige ärztliche Hilfe. Sie tritt auf, wenn in der Bauchspeicheldrüse Enzyme (besonders Trypsin), die Nahrung verdauen, in der Bauchspeicheldrüse anstelle des Dünndarms aktiviert werden. Sie kann akut-beginnt plötzlich und einige Tage andauernd oder chronisch über viele Jahre hinweg auftreten.

Anzeichen und Symptome

Die häufigsten Symptome der Pankreatitis sind schwere Schmerzen im Oberbauch, die auf den Rücken ausstrahlen, Übelkeit und Erbrechen, die durch das Essen verschlimmert werden. Die körperliche Untersuchung wird je nach Schwere und Vorhandensein von inneren Blutungen variieren. Der Blutdruck kann durch Schmerzen erhöht oder durch Dehydratisierung oder Blutungen vermindert werden. Herz- und Atemfrequenz sind oft erhöht. Der Bauch ist in der Regel zart, aber in geringerem Maße als der Schmerz selbst. Wie bei abdominalen Erkrankungen kann es auch bei Darmlähmungen zu einer Verminderung der Darmgeräusche durch Reflexdarmlähmung kommen. Fieber oder Gelbsucht können vorhanden sein. Chronische Pankreatitis kann zu Diabetes oder Bauchspeicheldrüsenkrebs führen. Unerklärlicher Gewichtsverlust kann durch einen Mangel an verdauungshemmenden Enzymen der Bauchspeicheldrüse entstehen.

Ursachen

Achtzig Prozent der Fälle von Pankreatitis werden durch Alkohol und Gallensteine verursacht. Gallensteine sind die häufigste Ursache der akuten Pankreatitis. Alkohol ist die häufigste Ursache der chronischen Pankreatitis.

Einige Medikamente sind häufig mit Pankreatitis, am häufigsten Kortikosteroide wie Prednisolon, aber auch einschließlich der HIV-Medikamente Didanosin und Pentamidin, Diuretika, das Antikonvulsiva Valproinsäure, die Chemotherapeutika L-Asparaginase und Azathioprin, Östrogen durch erhöhte Bluttriglyceride, Cholesterin-Niederdruck assoziiert werden Es kann hier darauf hingewiesen werden, dass die Medikamente, die zur Behandlung von Erkrankungen, die selbst im Zusammenhang mit erhöhten Ereignissen der Pankreatitis können auch zufällig im Zusammenhang mit Pankreatitis. Beispiele sind Statine bei Dyslipidämie und Gliptine bei Diabetes. Nach Angaben der Food and Drug Administration's MedWatch Surveillance System und veröffentlicht Berichte Atypische, atypische Antipsychotika wie Clozapin, Risperidon und Olanzapin kann auch verantwortlich sein für die Pankreatitis verursachen.

Es gibt eine Erbform, die zur Aktivierung von Trypsinogen in der Bauchspeicheldrüse führt und zur Autodigestion führt. Zu den beteiligten Genen können Trypsin 1, das Trypsinogen, SPINK1, das für einen Trypsininhibitor oder einen Mukoviszidose-Durchführungsregulator codiert, oder Mukoviszidose-Transmembran-Leitwertregler gehören.

Weitere häufige Ursachen sind Trauma, Mumps, Autoimmunerkrankungen, hohe Kalziumwerte im Blut, Hypothermie und endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie (ERCP). Das Pankreas divisum ist eine häufig vorkommende angeborene Fehlbildung der Bauchspeicheldrüse, die einigen wiederkehrenden Fällen zugrunde liegen kann. Diabetes mellitus Typ 2 ist mit einem 2,8-fach höheren Risiko verbunden.

Weniger häufig sind Bauchspeicheldrüsenkrebs, Ductus pankreas, Vaskulitis (Entzündung der kleinen Blutgefäße in der Bauchspeicheldrüse), Coxsackievirus-Infektion und Porphyrie - insbesondere akute intermittierende Porphyrie und erythropoetische Protoporphyria.

Die Gedächtnisstütze GETSMASHED wird oft verwendet, um die häufigsten Ursachen der Pankreatitis zu erinnern: G - Gallensteine E - Ethanol T - Trauma S - Steroide M - Mumps A - Autoimmune Pankreatitis S - Skorpionstich H - Hyperlipidämie, Hypothermie, Hyperparathyreoidismus E - Endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie D - Drogen

Infektiöse Ursachen

Eine Reihe von infektiösen Erregern wurden als Ursachen der Pankreatitis erkannt, darunter auch:

Diagnose

Die Diagnose Pankreatitis erfordert zwei der folgenden Punkte:

Häufig ist die Amylase oder Lipase Teil der Diagnose; Lipase wird allgemein als ein besserer Indikator angesehen, aber dies ist umstritten. Cholecystitis, perforierte Magengeschwüre, Darminfarkt und diabetische Ketoazidose können Pankreatitis nachahmen, indem sie ähnliche Bauchschmerzen und erhöhte Enzyme verursachen. Die Diagnose kann durch Ultraschall und/oder CT bestätigt werden.

Behandlung

Die Behandlung der Pankreatitis ist unterstützend und hängt vom Schweregrad ab. Morphium eignet sich generell zur Schmerzkontrolle. Es gibt eine Behauptung, dass Morphium den Schließmuskel von Oddi verengen könnte, aber das ist umstritten. Es gibt keine klinischen Studien, die darauf hindeuten, dass Morphium Pankreatitis oder Cholezystitis verschlimmern oder verursachen kann.

Die Behandlung der akuten Pankreatitis hängt davon ab, ob die Diagnose auf die milde Form der Erkrankung, die keine Komplikationen verursacht, oder auf die schwere Form, die zu schweren Komplikationen führen kann, gestellt wird.

Leichte akute Pankreatitis

Die Behandlung der leichten akuten Pankreatitis wird erfolgreich durch Aufnahme in eine allgemeine Spitalabteilung durchgeführt. Das Essen sollte erst dann erlaubt sein, wenn sich die Entzündung der Bauchspeicheldrüse gelöst hat, was in der Regel etwa fünf Tage dauert, da der Verdauungsprozess die Bauchspeicheldrüse belastet. Da die Pankreatitis Lungenschäden verursachen und die normale Lungenfunktion beeinträchtigen kann, wird Sauerstoff in der Regel über Atemschläuche zugeführt, die über die Nase verbunden sind. Nach einigen Tagen können die Röhrchen wieder entfernt werden, sobald klar ist, dass sich der Zustand bessert. Dehydratation kann während einer akuten Pankreatitis auftreten, so dass Flüssigkeiten intravenös verabreicht werden. Die Schmerzen, die auch bei leichten Fällen akuter Pankreatitis auftreten können, können schwerwiegend sein, so dass ein starkes Schmerzmittel auf Opiatbasis erforderlich ist.

Schwere akute Pankreatitis

Schwere Pankreatitis ist mit Organversagen, Nekrose, infizierter Nekrose, Pseudozyste und Abszess verbunden. Bei der Diagnose einer schweren akuten Pankreatitis müssen die Patienten in eine Intensivstation oder Intensivstation aufgenommen werden. Es ist wahrscheinlich, dass der Flüssigkeitsgehalt im Körper deutlich gesunken ist, da er Körperflüssigkeiten und Nährstoffe umleitet, um die Bauchspeicheldrüse zu reparieren. Der Flüssigkeitsrückgang kann zu einer Verringerung des Blutvolumens im Körper führen, der so genannte hypovolemische Schock. Hypovolämischer Schock kann lebensbedrohlich sein, da er sehr schnell den Körper des sauerstoffreichen Blutes verhungern kann, das er zum Überleben braucht. Um einen hypovolämischen Schock zu vermeiden, werden Flüssigkeiten intravenös gepumpt. Der Sauerstoff wird über Schläuche an der Nase zugeführt und die Beatmungsgeräte können zur Unterstützung der Atmung eingesetzt werden. Die Nahrungszufuhr kann mit Sonden erfolgen, während Schmerzmittel die Schmerzen lindern.

Wie bei einer milden akuten Pankreatitis ist es auch hier notwendig, die zugrunde liegende Ursache - Gallensteine, nicht mehr benötigte Medikamente, Alkoholstillstand usw. - zu behandeln. Handelt es sich bei der Ursache um Gallensteine, ist es wahrscheinlich, dass ein ERCP-Verfahren oder eine Entfernung der Gallenblase empfohlen wird. Wenn die Ursache der Pankreatitis Alkohol ist, kann das Trinken und die Behandlung von Alkoholabhängigkeit die Pankreatitis verbessern. Auch wenn die zugrunde liegende Ursache nicht mit dem Alkoholkonsum zusammenhängt, empfehlen die Ärzte, sie mindestens sechs Monate lang zu meiden, da dies während der Genesung zu weiteren Schäden an der Bauchspeicheldrüse führen kann. Die orale Einnahme, insbesondere von Fetten, ist anfänglich in der Regel eingeschränkt, aber eine frühzeitige enterale Fütterung innerhalb von 48 Stunden hat nachweislich zu einer Verbesserung der klinischen Ergebnisse geführt. Flüssigkeiten und Elektrolyte werden intravenös ersetzt. Die Nahrungsunterstützung wird über die Sondenfütterung eingeleitet, um den Anteil des Verdauungstraktes, der am stärksten von sekretierten Enzymen der Bauchspeicheldrüse betroffen ist, zu übersteigen, wenn sich in den ersten 72-96 Stunden der Behandlung keine Besserung einstellt.

Prognose

Schwere akute Pankreatitis hat eine Sterblichkeitsrate von etwa 2-9%, höher, wenn die Nekrose der Bauchspeicheldrüse aufgetreten ist.

Zur Vorhersage des Schweregrades einer Pankreatitis-Attacke werden mehrere Scoring-Systeme eingesetzt. Sie kombinieren jeweils demographische und Labordaten, um Schwere oder Wahrscheinlichkeit des Todes einzuschätzen. Beispiele sind APACHE II, Ranson, BISAP und Glasgow. Apache II ist bei Einlass verfügbar; Glasgow und Ranson sind einfacher, können aber nicht für 48 Stunden bestimmt werden. Eine Form der Glasgow-Kriterien legt nahe, dass ein Fall als schwer einzustufen ist, wenn mindestens drei der folgenden Punkte zutreffen:

Dies kann man sich mit Hilfe der Eselsbrücke PANCREAS merken:

Der BISAP-Score (Blut-Harnstoff-Stickstoff-Spiegel >25 mg/dL, Beeinträchtigter geistiger Zustand, Systemisches Entzündungssyndrom, Alter über 60 Jahre, Pleuraerguss) wurde als ähnlich wie andere prognostische Scoring-Systeme validiert.

Komplikationen

Frühzeitige Komplikationen sind Schock, Infektionen, systemisch entzündliche Reaktionen, Kalziummangel im Blut, hoher Blutzucker und Dehydratation. Blutverlust, Austrocknung und Flüssigkeitsaustritt in die Bauchhöhle (Aszites) können zu Nierenversagen führen. Atemkomplikationen sind oft schwerwiegend. Pleuraerguss ist normalerweise vorhanden. Eine flache Atmung von Schmerzen kann zu einem Lungenkollaps führen. Pankreasenzyme können die Lunge angreifen und Entzündungen verursachen. Schwere Entzündungen können zu intraabdomineller Hypertonie und dem abdominalen Kompartmentsyndrom führen, die Nieren- und Atmungsfunktion weiter beeinträchtigen und möglicherweise eine Behandlung mit offenem Bauchraum (Laparostomie) zur Druckentlastung erfordern.

Zu den Spätkomplikationen zählen die rezidivierende Pankreatitis und die Entwicklung von Pankreas-Pseudozysten-Sammlungen von Pankreas-Sekretionen, die durch Narbengewebe abgemauert sind. Diese können Schmerzen verursachen, sich entzünden, Risse und Blutungen verursachen, den Gallengang blockieren und Gelbsucht verursachen oder um den Bauch wandern. Eine akute nekrotisierende Pankreatitis kann zu einem Bauchspeicheldrüsenabszess, einer Eiteransammlung durch Nekrose, Verflüssigung und Infektion führen. Dies geschieht in etwa 3 % der Fälle, d. h. in fast 60 % der Fälle mit mehr als zwei Pseudozysten und Gas in der Bauchspeicheldrüse.

Akute Pankreatitis

Eine akute Pankreatitis oder akute Bauchspeicheldrüsennekrose ist eine plötzliche Entzündung der Bauchspeicheldrüse. Es kann schwere Komplikationen und hohe Mortalität trotz Behandlung haben. Während milde Fälle häufig erfolgreich mit konservativen Maßnahmen wie NPO (Null pro os, Fasten) und aggressiver intravenöser Flüssigkeitshydratation behandelt werden, können schwere Fälle die Aufnahme auf der Intensivstation oder sogar eine Operation erfordern, um Komplikationen des Krankheitsprozesses zu behandeln.

Symptome und Anzeichen

Zu den häufigsten Symptomen und Anzeichen gehören:

Zu den weniger verbreiteten Anzeichen, die auf schwere Krankheiten hinweisen, gehören u. a:

Weitere zu berücksichtigende Bedingungen sind:

Obwohl es sich hierbei um häufige Symptome handelt, sind sie nicht immer vorhanden. Einfache Bauchschmerzen können das einzige Symptom sein.

Ursachen

Häufigste Ursachen

 

Weniger häufige Ursachen

 

Ursachen durch Demografie

Die häufigsten Ursachen der Pankreatitis, sind wie folgt:

Pathogenese

Die beiden Arten der Pankreatitis sind milde Pankreatitis und schwere Pankreatitis, die getrennt nach der Frage, ob ihre vorherrschende Reaktion auf Zellverletzungen ist Entzündung oder Nekrose, respectively. Bei der leichten Pankreatitis kommt es zu Entzündungen und Ödemen der Bauchspeicheldrüse. Bei der schweren Pankreatitis gibt es zusätzliche Merkmale der Nekrose und sekundären Schädigung der extrapankreatischen Organe. Beide Typen haben einen gemeinsamen Mechanismus, nämlich die Hemmung der Zymogensekretion und die unangemessene Aktivierung von Pankreas-Zymogenen in der Bauchspeicheldrüse, insbesondere Trypsinogen. Normalerweise wird Trypsinogen im Duodenum aktiviert, um Trypsin zu produzieren, wo es die Verdauung von Proteinen unterstützt. Während einer akuten Pankreatitis-Episode kommt es zur Kolokalisation von lysosomalen Enzymen, insbesondere Cathepsin, mit Trypsinogen. Cathepsin aktiviert Trypsinogen zu Trypsin, was zur weiteren Aktivierung anderer Trypsinogenmoleküle und zum sofortigen Zelltod der Bauchspeicheldrüse führt, entweder nach dem Nekrose- oder Apoptose-Mechanismus (oder einer Mischung aus beidem). Das Gleichgewicht zwischen diesen beiden Prozessen wird durch Caspasen erreicht, die die Apoptose regulieren und während der Pankreatitis wichtige Anti-Nekrose-Funktionen haben: Prävention der Trypsinogen-Aktivierung, Verhinderung des ATP-Abbaus durch Hemmung der PolyADP-Ribose-Polymerase und Hemmung der Apoptosehemmer (IAPs). Sind die Caspasen jedoch aufgrund einer chronischen Ethanol-Exposition oder durch eine schwere Beleidigung erschöpft, kann die Nekrose überwiegen.

Im Rahmen der Erstverletzung kommt es durch die Bildung und Ausschüttung von Entzündungsmediatoren zu einer ausgedehnten Entzündungsreaktion der Bauchspeicheldrüsenzellen: primär TNF-alpha und IL-1. Ein Kennzeichen der akuten Pankreatitis ist eine Manifestation der Entzündungsreaktion, nämlich die Rekrutierung von Neutrophilen an der Bauchspeicheldrüse. Die entzündliche Reaktion führt zu den sekundären Manifestationen der Pankreatitis: Hypovolemie von Kapillarpermeabilität, akutes Atemnot-Syndrom, verstreute intravaskuläre Gerinnung, Nierenversagen, kardiovaskuläres Versagen und gastrointestinale Blutung.

Histopathologie

Die akute Pankreatitis (akute hämorrhagische Pankreasnekrose) ist gekennzeichnet durch akute Entzündung und Nekrose des Pankreasparenchyms, fokale enzymatische Nekrose des Pankreasfetts und Gefäßnekrose (Blutung). Diese werden durch intrapankreatische Aktivierung von Pankreasenzymen hergestellt. Die Lipase-Aktivierung produziert die Nekrose des Fettgewebes im Pankreas-Interstitium und peripankreatischen Raum sowie Gefäßschäden. Nekrotische Fettzellen erscheinen als Schatten, Zellkonturen ohne Zellkern, rosa, feinkörniges Zytoplasma. Calciumausfällungen (hämatoxylinophil) können nachgewiesen werden. Die Verdauung der Gefäßwände führt zu Thrombose und Blutung. Entzündliches Infiltrat ist reich an Neutrophilen. Da die Bauchspeicheldrüse keine Kapsel besitzt, können Entzündungen und Nekrosen bis hin zu Faszienschichten in unmittelbarer Nähe der Bauchspeicheldrüse reichen.

Diagnose

 

Laboratorien

 

Hinsichtlich der Auswahl auf diesen Tests, zwei Praxisrichtlinien angeben:

"Die Messung von Serumamylase und Lipase ist in der Regel nicht erforderlich. Serumlipase kann vorzuziehen sein, weil sie in einigen nicht-pancreatic Bedingungen normal bleibt, die Serumamylase einschließlich macroamylasemia, Parotitis und einige Karzinome erhöhen. Bei der Diagnose einer akuten Pankreatitis gilt Serumlipase im Allgemeinen als empfindlicher und spezifischer als Serumamylase.

"Obwohl Amylase weithin verfügbar ist und eine akzeptable Diagnosegenauigkeit bietet, wird sie bei der Diagnose einer akuten Pankreatitis bevorzugt, wenn Lipase vorhanden ist (Empfehlungsgrad A).

Die meisten (PMID 15943725, PMID 11552931, PMID 2580467, PMID 2466075, PMID 9436862), aber nicht alle (PMID 11156345, PMID 8945483) Einzelstudien unterstützen die Überlegenheit der Lipase. In einer großen Studie gab es keine Patienten mit Pankreatitis, die eine erhöhte Amylase mit einer normalen Lipase hatten. Eine andere Studie fand, dass die Amylase diagnostischen Wert der Lipase hinzufügen könnte, aber nur wenn die Resultate der zwei Tests mit einer Diskriminanzfunktionsgleichung kombiniert wurden.

Computertomographie

Hinsichtlich der Notwendigkeit der Computertomographie wird in den Praxisleitfäden festgehalten:

Die CT ist ein wichtiges, gemeinsames Erstbewertungsinstrument bei akuter Pankreatitis. Die Bildaufnahme wird bei der Erstpräsentation angezeigt, wenn:

CT wird in den folgenden Situationen als zeitverzögertes Beurteilungsinstrument empfohlen:

CT Abdomen sollte nicht vor den ersten 12 Stunden nach Auftreten der Symptome durchgeführt werden, da eine frühe CT (<12 h) zu zweifelhaften oder normalen Befunden führen kann.

CT Befunde können in die folgenden Kategorien eingeteilt werden, um einen einfachen Rückruf zu ermöglichen:

Magnetresonanztomographie

Während die Computertomographie als der Goldstandard in der diagnostischen Bildgebung für die akute Pankreatitis gilt, gewinnt die Magnetresonanztomographie (MRT) als Werkzeug zur Visualisierung der Bauchspeicheldrüse, insbesondere von Pankreas-Flüssigkeitssammlungen und nekrotisiertem Trümmerrückstand, zunehmend an Bedeutung. Die MRT ist auch für die Bildgebung bei Patienten mit einer Allergie gegen CT-Kontrastmittel und einer insgesamt höheren Empfindlichkeit gegenüber Blutungen, Gefäßkomplikationen, Pseudoaneurysmen und Venenthrombosen geeignet.

Ein weiterer Vorteil der MRT ist die Nutzung von Magnetresonanzcholangiopankreatographie-Sequenzen (MRCP). MRCP liefert nützliche Informationen über die Ätiologie der akuten Pankreatitis, d. h. das Vorhandensein von winzigen Gallensteinen (Choledocholithiasis oder Cholelithiasis) und Ductusanomalien. Klinische Studien zeigen, dass MRCP ein ebenso wirksames diagnostisches Instrument für die akute Pankreatitis mit biliärer Ätiologie sein kann wie die endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie, aber mit dem Vorteil, weniger invasiv zu sein und weniger Komplikationen zu verursachen.

Endoskopischer Ultraschall

Klassifizierung nach Schweregrad

Verlauf der Pathophysiologie

In den meisten Fällen erholen sich die Patienten mit akuter Pankreatitis. Einige können Abszess, Pseudozyste oder Duodenalobstruktion entwickeln. In 5 Prozent der Fälle kann es zu ARDS (akutes respiratorisches Distress-Syndrom), DIC (disseminierte intravaskuläre Gerinnung) usw. führen. Die akute Pankreatitis kann weiter unterteilt werden in eine leichte und schwere Pankreatitis. Die Ranson-Kriterien werden meist zur Bestimmung des Schweregrades der akuten Pankreatitis verwendet. Bei schwerer Pankreatitis bestimmen schwere Nekrosen das weitere klinische Ergebnis. Etwa 20% der akuten Pankreatitis sind schwer mit einer Mortalität von etwa 20%. Dies ist eine wichtige Klassifizierung, da eine schwere Pankreatitis intensivmedizinische Behandlung benötigt, wohingegen eine leichte Pankreatitis auf der allgemeinen Station behandelt werden kann.

Nach der Nekrose folgt das systemische Entzündungsreaktionssyndrom (SIRS), das den unmittelbaren klinischen Verlauf bestimmt. Der weitere klinische Verlauf wird dann durch bakterielle Infektionen bestimmt. SIRS ist die Ursache der bakteriellen (Gramm-negativen) Translokation aus dem Dickdarm des Patienten.

Es gibt mehrere Möglichkeiten, diese beiden Formen zu unterscheiden. Einer davon ist der oben erwähnte Ranson Score.

Prognostische Indizes

Bei der Vorhersage der Prognose, gibt es mehrere Scoring Indizes, die als Prädiktoren des Überlebens verwendet wurden. Zwei solche Scoring-Systeme sind die Ranson-Kriterien und APACHE II (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) Indizes. Die meisten, aber nicht alle Studien berichten, dass der Apache-Score genauer sein könnte. In der negativen Studie des Apache II wurde der Apache II 24-Stunden-Score anstelle des 48-Stunden-Scores verwendet. Darüber hinaus erhielten alle Patienten in der Studie einen Ultraschall zweimal, was die Zuteilung von Co-Interventionen beeinflusst haben könnte. Unabhängig davon kann nur der Apache II bei der Aufnahme vollständig berechnet werden. Da der Apache II umständlicher zu berechnen ist, benötigen vermutlich Patienten, deren einzige Laboranomalie eine erhöhte Lipase oder Amylase ist, keine Prognose mit dem Apache II; dieser Ansatz wird jedoch nicht untersucht. Die Apache II-Punktzahl kann unter www.sfar.org. berechnet werden.

In den Praxisleitlinien steht:

2006: "Die beiden Tests, die bei der Aufnahme am hilfreichsten sind, wenn sie eine milde von einer schweren akuten Pankreatitis unterscheiden, sind die APACHE-II-Punktzahl und der Serumhämatokrit. Es wird empfohlen, die APACHE-II-Scores während der ersten 3 Tage des Krankenhausaufenthaltes und danach, wenn nötig, zu generieren, um bei dieser Unterscheidung zu helfen. Es wird auch empfohlen, den Serumhämatokrit bei der Aufnahme zu erhalten, 12 h nach der Aufnahme und 24 h nach der Aufnahme, um die Angemessenheit der Flüssigkeitsbelebung zu beurteilen."

2005: "Die Sofortbeurteilung sollte die klinische Bewertung, insbesondere eines jeden kardiovaskulären, respiratorischen und renalen Kompromisses, Body-Mass-Index, Bruströntgen und APACHE-II-Scores, einschließen.

Ranson-Punktzahl

Die Ranson-Kriterien sind eine klinische Prädiktionsregel für die Vorhersage des Schweregrades der akuten Pankreatitis. Es wurde 1974 eingeführt.

Behandlung

Schmerzbekämpfung

Ursprünglich dachte man, dass Analgesie nicht durch Morphium verursacht werden sollte, weil es Krampf des Schließmuskels von Oddi verursachen und die Schmerzen verschlimmern kann, so dass die Droge der Wahl war Meperidin. Jedoch wegen des Mangels an Wirksamkeit und der Gefahr der Giftigkeit des Meperidins, haben neuere Studien Morphium das Schmerzmittel der Wahl gefunden. Meperidin kann noch von einigen Praktizierenden in kleineren Fällen, oder wo Morphin kontraindiziert ist, verwendet werden.

Darmauflage

Bei der Behandlung der akuten Pankreatitis besteht die Behandlung darin, den Patienten nicht mehr zu füttern, ihm nichts durch den Mund zu geben, ihm intravenöse Flüssigkeiten zu verabreichen, um Austrocknung zu verhindern und eine ausreichende Schmerzkontrolle zu gewährleisten. Da die Bauchspeicheldrüse stimuliert wird, Enzyme durch das Vorhandensein von Nahrungsmitteln im Magen zu sezernieren, kann die Bauchspeicheldrüse ohne Nahrungsdurchgang durch das System ruhen. Ungefähr 20% der Patienten leiden an einem erneuten Schmerzrückfall bei akuter Pankreatitis. Ungefähr 75% der Rezidive treten innerhalb von 48 Stunden nach oraler Rückspeisung auf.

Die Inzidenz von Rückfällen nach oraler Rückspeisung kann durch postpylorische enterale anstatt parenterale Fütterung vor oraler Rückspeisung verringert werden. Auch IMRIE-Scoring ist nützlich.

Ernährungsunterstützung

In jüngster Zeit hat sich das Management-Paradigma von TPN (Total Parenteral Nutrition) hin zu einer frühen, postpylorischen enteralen Ernährung (bei der ein Sondenschlauch endoskopisch oder röntgenologisch in den dritten Teil des Duodenums eingeführt wird) geändert. Der Vorteil der enteralen Ernährung besteht darin, dass sie physiologischer ist, die Atrophie des Darms verhindert und frei von Nebenwirkungen des TPN (wie z. B. Fungemie) ist. Die weiteren Vorteile der postpylorischen Fütterung sind das umgekehrte Verhältnis von exokrinen Sekretionen der Bauchspeicheldrüse und die Entfernung der Nährstoffabgabe vom Pylorus sowie das verminderte Aspirationsrisiko.

Nachteile einer naso-enterischen Sonde sind unter anderem das erhöhte Risiko einer Nasennebenhöhlenentzündung (insbesondere wenn die Sonde länger als zwei Wochen an ihrem Platz bleibt) und das immer noch vorhandene Risiko einer versehentlichen Intubation der Luftröhre auch bei intubierten Patienten (im Gegensatz zu der verbreiteten Annahme, dass die Endotrachealtubusmanschette allein nicht immer ausreicht, um das Eindringen von NG-Tubus in die Luftröhre zu verhindern). Bei einigen Patienten kann Sauerstoff zur Verfügung gestellt werden (ca. 30%), wenn der Pao2-Spiegel unter 70 mm Hg sinkt.

Antibiotika

Eine Meta-Analyse der Cochrane Collaboration kam zu dem Ergebnis, dass Antibiotika bei der Behandlung von 11 Patienten mit einer für die Sterblichkeitsminderung notwendigen Anzahl helfen. Allerdings ist die eine Studie in der Meta-Analyse, dass ein Chinolon verwendet, und eine anschließende randomisierte kontrollierte Studie, die Ciprofloxacin studierte, waren beide negativ.

Carbapeneme

Eine frühe randomisierte kontrollierte randomisierte Studie mit Imipenem 0,5 Gramm intravenös alle acht Stunden für zwei Wochen zeigte eine Reduktion der Bauchspeicheldrüsensepsis von 30% auf 12%.

Eine weitere randomisierte kontrollierte Studie mit Patienten, die mindestens 50% der Patienten mit Bauchspeicheldrüsennekrose hatten, ergab einen Nutzen von Imipenem im Vergleich zu Pefloxacin mit einer Verringerung der infizierten Nekrose von 34% auf 20%.

Eine anschließende randomisierte kontrollierte randomisierte Studie, die Meropenem 1 Gramm intravenös alle 8 Stunden für 7 bis 21 Tage verwendete, gab keinen Nutzen an; 28% der Patienten in der Gruppe verlangten jedoch eine offene Antibiotikabehandlung vs. 46% in der Placebo-Gruppe. Darüber hinaus hatte die Kontrollgruppe nur 18% Inzidenz von peripankreatischen Infektionen und weniger biliäre Pankreatitis, dass die Behandlung der Gruppe (44% versus 24%).

Zusammenfassung

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die Rolle der Antibiotika umstritten ist. Ein kürzlich erstelltes Gutachten (vor der letzten negativen Studie von Meropenem) schlug die Verwendung von Imipenem vor, wenn der CT-Scan mehr als 30% Nekrose der Bauchspeicheldrüse zeigte. In milden Fällen können Antibiotika vermieden werden, da die Verabreichung praktisch jedes Antibiotikums ein gewisses Risiko in sich birgt.

ERCP

Die frühe ERCP (endoskopische retrograde Cholangiopankreatographie), die innerhalb von 24 bis 72 Stunden nach der Präsentation durchgeführt wird, ist bekannt dafür, dass sie Morbidität und Mortalität reduziert. Die Indikationen für eine frühzeitige ERCP sind wie folgt:

Die Nachteile von ERCP sind folgende

Es ist erwähnenswert, dass ERCP selbst kann eine Ursache der Pankreatitis sein.

Chirurgie

Die Operation ist indiziert bei (i) infizierter Nekrose der Bauchspeicheldrüse und (ii) diagnostischer Unsicherheit und (iii) Komplikationen. Die häufigste Todesursache bei akuter Pankreatitis ist die Sekundärinfektion. Die Infektion wird anhand von 2 Kriterien diagnostiziert

Chirurgische Optionen für infizierte Nekrose sind u. a:

Sonstige Maßnahmen

 

Komplikationen

Komplikationen können systemisch oder lokoregionär sein.

Systemische Komplikationen

 

Epidemiologie

 

Chronische Pankreatitis

Die chronische Pankreatitis ist eine lang anhaltende Entzündung der Bauchspeicheldrüse, die die normale Struktur und Funktion des Organs verändert. Es kann als akuter Entzündungsherd in einer zuvor verletzten Bauchspeicheldrüse oder als chronische Schädigung mit anhaltenden Schmerzen oder Malabsorption auftreten.

Symptome

Patienten mit chronischer Pankreatitis haben in der Regel hartnäckige Bauchschmerzen oder Steatorrhea, die auf eine Malabsorption der Fette in der Nahrung zurückzuführen sind. Diabetes ist eine häufige Komplikation aufgrund der chronischen Schädigung der Bauchspeicheldrüse und kann eine Behandlung mit Insulin erfordern.

Erhebliche Gewichtsabnahme, durch Malabsorption, ist in einem hohen Prozentsatz der Patienten, und kann weiterhin ein Gesundheitsproblem, wie die Bedingung fortschreitet. Der Patient kann sich auch über Schmerzen im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme beschweren, insbesondere bei Mahlzeiten mit einem hohen Anteil an Fetten und Proteinen. Einige chronische Pankreatitis-Patienten leiden unter Schmerzen. Gewichtsverlust kann auch auf eine Verringerung der Nahrungsaufnahme bei Patienten mit schweren Bauchschmerzen zurückzuführen sein.

Ursachen

 

In den entwickelten Ländern sind Alkohol und idiopathische Pankreatitis die häufigsten Ursachen für chronische Pankreatitis. Jüngste Forschungsergebnisse deuten darauf hin, dass Rauchen ein Risikofaktor sein könnte.

Überall auf der Welt sind Mangelernährung und die damit verbundenen Ernährungsfaktoren eine Folgeerscheinung. Bei einer kleinen Gruppe von Patienten hat sich die chronische Pankreatitis als erblich erwiesen, die autosomal dominant mit variabler Penetranz vererbt wurde. Fast alle Patienten mit Mukoviszidose haben chronische Pankreatitis, meist von Geburt an. Mutationen des zystischen Fibrose-Gens wurden auch bei Patienten mit chronischer Pankreatitis festgestellt, bei denen es jedoch keine anderen Manifestationen der zystischen Fibrose gab.

Eine Obstruktion des Pankreasganges durch einen gutartigen oder bösartigen Prozess kann zu einer chronischen Pankreatitis führen. Angeborene angeborene Fehlbildungen des Bauchspeicheldrüsengangs, insbesondere des Pankreas divisum, sind aufgetreten.

Diagnose

Die Diagnose einer chronischen Pankreatitis beruht typischerweise auf Untersuchungen der Struktur und Funktion der Bauchspeicheldrüse, da eine direkte Pankreasbiopsie als übermäßig riskant gilt. Serum-Amylase und Lipase können in Fällen einer chronischen Pankreatitis aufgrund der ungewissen Höhe der produktiven Zellschädigung mäßig erhöht sein oder auch nicht, obwohl eine erhöhte Lipase die wahrscheinlichere der beiden gefundenen ist. Amylase und Lipase werden fast immer im akuten Zustand zusammen mit einem erhöhten CRP Entzündungsmarker, der im Großen und Ganzen mit dem Schweregrad der Erkrankung übereinstimmt, erhöht gefunden. Ein Sekretin-Stimulationstest gilt als Goldstandard für die Diagnose der chronischen Pankreatitis, wird aber nicht oft klinisch eingesetzt. Die Beobachtung, dass die Produktion von Bi-Carbonat in der chronischen Pankreatitis frühzeitig gestört ist, hat dazu geführt, dass dieser Test in frühen Stadien der Erkrankung (Sensibilität von 95%) eingesetzt wurde. Weitere gängige Tests zur Bestimmung der chronischen Pankreatitis sind die fäkale Elastase-Messung in Stuhl, Serum Trypsinogen, Computertomographie (CT), Ultraschall, EUS, MRCP und MRCP. Die Verkalkung der Bauchspeicheldrüse ist häufig auf einfachen Abdominalröntgenaufnahmen und CT-Untersuchungen zu sehen.

Es gibt weitere unspezifische Laboruntersuchungen, die bei der Diagnose einer chronischen Pankreatitis nützlich sind. Serumbilirubin und alkalische Phosphatase können erhöht sein, was auf eine Verschärfung des Gallengangs durch Ödeme, Fibrose oder Krebs hinweist. Wenn die chronische Pankreatitis auf einen Autoimmunprozeß zurückzuführen ist, kann es zu Erhöhungen von ESR, IgG4, Rheumafaktor, ANA und antismootischen Muskelantikörpern kommen. Das allgemeine Symptom der chronischen Pankreatitis, Steatorrhea, kann durch zwei verschiedene Studien diagnostiziert werden: Sudan chemische Färbung von Fäkalien oder fäkale Fettabscheidung von 7 Gramm oder mehr über einen Zeitraum von 24 Stunden auf einer 100g Diät Fett. Um die exokrine Dysfunktion der Bauchspeicheldrüse zu überprüfen, ist der empfindlichste und spezifischste Test die Messung der fäkalen Elastase, die mit einer einzigen Stuhlprobe durchgeführt werden kann, und ein Wert von weniger als 200 ug/g deutet auf eine Pankreasinsuffizienz hin.

Behandlung

Die verschiedenen Behandlungsmodalitäten für die Behandlung der chronischen Pankreatitis sind medizinische Maßnahmen, therapeutische Endoskopie und Chirurgie. Die Behandlung wird, wenn möglich, auf die zugrunde liegende Ursache gerichtet, um Schmerzen und Malabsorption zu lindern. Insulinabhängiger Diabetes mellitus kann auftreten und bedarf einer langfristigen Insulintherapie.

Die Bauchschmerzen können sehr schwerwiegend sein und hohe Dosen von Analgetika, manchmal auch Opiate erfordern. Behinderungs- und Stimmungsprobleme sind weit verbreitet, obwohl eine frühzeitige Diagnose und Unterstützung diese Probleme beherrschbar machen kann. Alkoholstillstand und diätetische Modifikationen (fettarme Diät) sind wichtig, um Schmerzen zu lindern und den Kalkprozess zu verlangsamen.

Pankreatische Enzym-Supplementierung

Ersatz-Pankreasenzyme sind oft wirksam bei der Behandlung der Malabsorption und Steatorrhea. Allerdings ist das Ergebnis von 6 randomisierten Studien nicht eindeutig hinsichtlich der Schmerzreduktion.

Während die Ergebnisse der Studien zur Schmerzreduktion mit Pankreas-Enzymersatz nicht eindeutig sind, haben einige Patienten eine Schmerzreduktion mit Enzymersatz und da sie relativ sicher sind, ist der Enzymersatz eines chronischen Pankreatitis-Patienten für die meisten Patienten ein akzeptabler Behandlungsschritt. Die Behandlung kann wahrscheinlicher sein, in denen ohne Beteiligung der großen Gänge und der mit idiopathischer Pankreatitis erfolgreicher zu sein. Patienten mit alkoholischer Pankreatitis können weniger wahrscheinlich reagieren.

Chirurgie

Die traditionelle chirurgische Behandlung der chronischen Pankreatitis gliedert sich in zwei Bereiche - Resektions- und Drainageverfahren. Neue und bewährte Transplantationsoptionen verhindern, dass der Patient nach der chirurgischen Entfernung (Resektion) seiner Bauchspeicheldrüse nicht zuckerkrank wird. Dies wird durch die Rückeinpflanzung in patienteneigene insulinproduzierende Betazellen erreicht.