Aortenaneurysma

Ein Aortenaneurysma ist ein allgemeiner Begriff für eine Vergrößerung (Dilatation) der Aorta auf mehr als das 1,5-fache der Normalgröße. Obwohl die Ursache eines Aneurysmas multifaktoriell sein kann, ist das Endergebnis eine zugrundeliegende Schwäche in der Wand der Aorta an diesem Ort. Das Aneurysma kann gelegentlich Schmerzen verursachen, was ein Zeichen für einen drohenden Bruch ist. Wenn Rupturen auftreten, kommt es zu massiven inneren Blutungen, und, wenn sie nicht sofort behandelt werden, können Schock und Tod innerhalb von Minuten bis Stunden auftreten.

Klassifizierung

Aortenaneurysmen werden nach ihrer Lage an der Aorta klassifiziert.

Anzeichen und Symptome

Die meisten intakten Aortenaneurysmen erzeugen keine Symptome. Mit zunehmender Vergrösserung können sich Symptome wie Bauch- und Rückenschmerzen entwickeln. Eine Kompression der Nervenwurzeln kann Schmerzen im Bein oder Taubheit verursachen. Unbehandelt werden Aneurysmen tendenziell immer größer, obwohl die Geschwindigkeit der Vergrößerung für jeden Einzelnen unvorhersehbar ist. Selten kann geronnenes Blut, das die meisten Aortenaneurysmen auskleidet, abbrechen und zu einem Embolus führen.

Aneurysmen können bei körperlicher Untersuchung gefunden werden. Die medizinische Bildgebung ist notwendig, um die Diagnose zu bestätigen und das anatomische Ausmaß des Aneurysmas zu bestimmen. Bei Patienten, die mit einem Aneurysma des Aortenbogens der Aorta behandelt werden, ist ein häufiges Anzeichen eine heisere Stimme, die von der Dehnung des linken rezidivierenden Kehlkopfnervs ausgeht, ein Zweig des Vagusnervs, der sich um den Aortenbogen windet, um die Kehlkopfmuskulatur zu versorgen.

Bauchaortenaneurysma

Aortenaneurysmen (AAAs) im Abdominalbereich sind häufiger als ihre thorakalen Pendants. Ein Grund dafür ist, dass Elastin, das in der Wand der Aorta als Hauptprotein tragend vorhanden ist, in der Bauchaorta im Vergleich zur thorakalen Aorta reduziert ist. Eine andere ist, dass die Bauchaorta keine Vasa vasorum besitzt, die nährstoffliefernden Blutgefäße in der Wand der Aorta. Die meisten AAA sind wahre Aneurysmen, die alle drei Schichten (Tunica Intima, Tunica Media und Tunica Adventitia) umfassen. Die Prävalenz von AAAs steigt mit dem Alter, mit einem Durchschnittsalter von 65-70 Jahren zum Zeitpunkt der Diagnose. AAAs sind der Atherosklerose zugeschrieben worden, obwohl andere Faktoren an ihrer Entstehung beteiligt sind.

Das Risiko eines Bruchs einer AAA hängt vom Durchmesser ab; sobald das Aneurysma etwa 5 cm erreicht hat, kann das jährliche Risiko eines Bruchs die Risiken einer chirurgischen Reparatur für einen durchschnittlichen Risikopatienten übersteigen. Das Bruchrisiko hängt auch mit der Form zusammen; so genannte "fusiforme" (lange) Aneurysmen gelten als weniger bruchgefährdet als "saccular" (kürzer, bauchig) Aneurysmen, wobei letztere an einer bestimmten Stelle in der Aneurysmenwand eine höhere Wandspannung aufweisen.

Vor dem Bruch kann sich eine AAA als große, pulsatile Masse oberhalb der Nabelschnur zeigen. Eine Frucht kann man von der turbulenten Strömung im Aneurysma hören. Leider kann jedoch Ruptur der erste Hinweis auf AAA sein. Ist ein Aneurysma einmal gerissen, zeigt es klassische Symptome von Bauchschmerzen, die schwerwiegend, konstant und nach hinten ausstrahlend sind.

Die Diagnose eines abdominalen Aortenaneurysmas kann am Krankenbett mittels Ultraschall bestätigt werden. Die Ruptur kann durch das Vorhandensein von freier Flüssigkeit im Bauchraum angezeigt werden. Ein kontrastverstärkter CT-Scan des Abdomens ist der beste Test zur Diagnose einer AAA und leitet Behandlungsoptionen ein.

Nur 10-25% der Patienten überleben die Ruptur aufgrund der großen prä- und postoperativen Mortalität. Die jährliche Sterblichkeitsrate durch gerissene Aneurysmen in den Vereinigten Staaten liegt bei etwa 15.000. Die meisten sind auf abdominale Aneurysmen zurückzuführen, wobei die thorakalen und thorakoabdominalen Aneurysmen 1% bis 4% der Gesamtzahl ausmachen.

Risikofaktoren

 

Pathophysiologie

Ein Aortenaneurysma kann als Folge eines Traumas, einer Infektion oder am häufigsten als Folge einer intrinsischen Anomalie des Elastins und der Kollagenkomponenten der Aortenwand auftreten.

Prävention

Das Risiko einer Aneurysmavergrößerung kann unter Berücksichtigung des Blutdrucks, des Rauchens und des Cholesterinspiegels verringert werden. Es wurden Vorschläge unterbreitet, Ultraschalluntersuchungen als Screeninginstrument für die am stärksten gefährdeten Personen einzuführen: Männer über 65 Jahre. Das Tetracyclin-Antibiotikum Doxycyclin wird derzeit als potenzielles Medikament zur Vorbeugung von Aortenaneurysmen durch seine metalloproteinasestabilisierenden und kollagenstabilisierenden Eigenschaften untersucht.

Abschirmung

Ein Aortenaneurysma, das vor dem Bruch erkannt und behandelt werden kann, ist der beste Weg, um die Gesamtsterblichkeit der Krankheit zu reduzieren. Der kostengünstigste Screening-Test ist eine abdominale Aortenultraschalluntersuchung. Die US-Zentren für Medicare und Medicaid Services (CMS), die die Ergebnisse mehrerer großer bevölkerungsbezogener Screeningversuche zur Kenntnis nehmen, zahlen jetzt für eine Ultraschalluntersuchung bei männlichen oder weiblichen Rauchern im Alter von 65 Jahren oder älter (SAAAVE Act).

Behandlungsoptionen

Chirurgie (offen oder endovaskulär) ist die definitive Behandlung eines Aortenaneurysmas. Die medizinische Therapie ist in der Regel kleineren Aneurysmen oder älteren, gebrechlichen Patienten vorbehalten, bei denen die Risiken einer chirurgischen Reparatur die Risiken einer nichtoperativen Therapie (Beobachtung allein) übersteigen.

Medizinische Therapie

Die medizinische Therapie von Aortenaneurysmen erfordert eine strenge Blutdruckkontrolle. Dies behandelt nicht das Aortenaneurysma an sich, aber die Kontrolle des Bluthochdrucks in engen Blutdruckparametern kann die Expansionsrate des Aneurysmas vermindern.

Die medizinische Behandlung von Patienten mit Aortenaneurysmen, die für kleinere Aneurysmen oder gebrechliche Patienten reserviert sind, beinhaltet Raucherentwöhnung, Blutdruckkontrolle, Verwendung von Statinen und gelegentlich Betablockern. Die Ultraschalluntersuchungen werden regelmäßig (d. h. alle sechs oder zwölf Monate) durchgeführt, um die Größe des Aneurysmas zu verfolgen.

Chirurgie

Die Entscheidung, ob und wann ein Aortenaneurysma repariert werden soll, basiert auf dem Gleichgewicht zwischen dem Risiko eines unbehandelten Aneurysma-Bruchs und den Risiken der Behandlung selbst. Ein kleines Aneurysma bei einem älteren Patienten mit schweren Herz-Kreislauf-Erkrankungen zum Beispiel würde nicht repariert. Die Wahrscheinlichkeit, dass das kleine Aneurysma reißt, wird durch das Risiko von Herzkomplikationen überschattet, die durch den Eingriff zur Reparatur des Aneurysma entstehen.

Das Risiko des Reparaturvorgangs besteht in zweifacher Hinsicht. Zunächst muss man das Risiko von Problemen, die während und unmittelbar nach dem Eingriff auftreten können ("peri-prozedurale" Komplikationen), in Betracht ziehen. Zweitens muss man aber auch die Effektivität des Verfahrens berücksichtigen. Schützt das Verfahren den Patienten langfristig wirksam vor einem Aneurysma-Bruch. Und ist das Verfahren haltbar, so dass während der gesamten Lebensdauer des Patienten keine sekundären Eingriffe erforderlich sind, die jeweils mit eigenen Risiken verbunden sind? Diese Fragen gewinnen an Bedeutung und sollten bei der Wahl zwischen verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten berücksichtigt werden. Ein weniger invasiver Eingriff (z. B. endovaskuläre Aneurysma-Reparatur) kann mit weniger kurzfristigen Risiken für den Patienten verbunden sein (weniger peri-prozedurale Komplikationen), aber auch sekundäre Eingriffe können bei längerfristiger Nachbeobachtung notwendig sein.

Die definitive Behandlung eines Aortenaneurysmas kann chirurgisch oder endovaskulär erfolgen. Die Bestimmung des chirurgischen Eingriffs ist komplex und wird auf Einzelfallbasis festgelegt. Das Risiko eines Aneurysma-Bruchs wird gegen das Verfahrensrisiko abgewogen. Der Durchmesser des Aneurysmas, seine Wachstumsgeschwindigkeit, das Vorhandensein oder Nichtvorhandensein des Marfan-Syndroms, des Ehlers-Danlos-Syndroms oder ähnlicher Bindegewebserkrankungen und anderer Komorbiditäten sind wichtige Faktoren für die gesamte Behandlung.

Ein rasch expandierendes Aneurysma sollte unter normalen Umständen so schnell wie möglich operiert werden, da es eine größere Chance auf einen Bruch hat. Nach langsam expandierenden Aortenaneurysmen kann eine routinemäßige Diagnostik (z. B. CT-Scan oder Ultraschall) erfolgen.

Für abdominale Aneurysmen empfehlen die aktuellen Behandlungsrichtlinien für abdominale Aortenaneurysmen eine elektive chirurgische Reparatur, wenn der Durchmesser des Aneurysmas größer als 5 cm ist. Neuere Daten zu Patienten im Alter von 60-76 Jahren deuten jedoch darauf hin, dass die medizinische Behandlung von abdominalen Aneurysmen mit einem Durchmesser von weniger als 5,5 cm (2 Zoll) möglich ist.

Offene Chirurgie

Bei der offenen Chirurgie wird in der Regel der erweiterte Teil der Aorta freigelegt und ein synthetisches (Dacron- oder Gore-Tex) Transplantat (Röhre) eingesetzt. Nachdem das Transplantat in die proximalen (zum Kopf des Patienten) und distalen (zum Fuß hin) Teile der Aorta eingenäht ist, wird der Aneurysmensack um das Transplantat herum geschlossen. Anstelle des Nähens kann die Anastomose auch mit erweiterbaren Vorrichtungen durchgeführt werden, die eine wesentlich einfachere und schnellere Arbeitsweise ermöglichen

Die Aorta und ihre verzweigten Arterien werden während der offenen Chirurgie gekreuzt. Dies kann zu einer ungenügenden Durchblutung des Rückenmarks führen, was zu Querschnittslähmungen bei der Reparatur von thorakalen Aneurysmen führen kann. Die Liquordrainage, wenn sie in erfahrenen Zentren durchgeführt wird, verringert das Risiko einer ischämischen Rückenmarkverletzung durch Erhöhung des Perfusionsdrucks auf das Rückenmark.

Endovaskulär

In den letzten Jahren hat sich die endovaskuläre Behandlung von Aortenaneurysmen als minimal-invasive Alternative zur offenen chirurgischen Reparatur herausgestellt. Der erste erfolgreiche endovaskuläre Ausschluss eines Aneurysmas erfolgte 1991 in Argentinien durch Dr. Juan Parodi. Bei der endovaskulären Behandlung von Aortenaneurysmen wird ein endovaskulärer Stent durch kleine Einschnitte an der Oberseite jedes Beines in den erkrankten Teil der Aorta eingebracht. Diese Technik ist berichtet worden, um eine niedrigere Sterblichkeitsrate im Vergleich zu offenen chirurgischen Reparatur, und ist jetzt weit verbreitet nicht nur bei Personen mit komorbiden Bedingungen, die sie zu hohen Risiko-Patienten für offene Chirurgie, sondern auch jetzt in Patienten mit geringerem Risiko.

Es gab auch viele Berichte über die endovaskuläre Behandlung von gerissenem AAA, die in der Regel mit einer offenen chirurgischen Reparatur behandelt werden, da die Zeit und die Zeit, die es braucht, um bildgebende Studien zu erhalten und den Patienten auf eine endovaskuläre Reparatur vorzubereiten. Die mittelfristigen Ergebnisse sind vielversprechend. Aufgrund des Zeitrahmens der sich abzeichnenden Operation ist jedoch der langfristige Nutzen des EVAR-Verfahrens gegen offene Operationen noch nicht bekannt.

Obwohl Aneurysmen in praktisch allen Aortensegmenten mit endovaskulären Techniken behandelt wurden, sind die Ergebnisse der Aortenreparatur besser als offene Aortenreparaturen statistisch nur in unkomplizierten, elektiv absteigenden thorakalen und infrarenalen Aorta dokumentiert. Darüber hinaus haben jüngste USA Nationwide Stationwide Stationary Sample-Daten 2006-2007 Überprüfung der isolierten USA Nationwide Daten 2006-2007 von fallenden Aortenaneurysma-Fälle isoliert absteigenden thorakalen Aortenaneurysma zeigte, dass nur 23% (2.563/11.669) der ideale Kandidat (unkomplizierte, elektive absteigende Aortenaneurysmen) unterzog TEVAR, die restlichen 77% (9.106/11.669) noch offenen chirurgischen Reparatur unterzogen. Obwohl die Ergebnisse mit TEVAR besser waren als mit OAR, ist es klar, dass immer noch die überwiegende Mehrheit der thorakalen Aortenaneurysmen durch offene Standardreparaturen behandelt wird.

Andere

Der endoluminale Ausschluss von Aortenaneurysmen hat in den letzten Jahren eine echte Revolution erfahren. Es ist nun möglich, thorakale Aortenaneurysmen, abdominale Aortenaneurysmen und andere Aneurysmen in den meisten großen Arterien des Körpers (wie z. B. Becken- und Oberschenkelarterien) mit endovaskulären Stents zu behandeln und große Schnitte zu vermeiden. Dennoch wird die Technik in den meisten Fällen bei Patienten mit hohem Operationsrisiko angewandt, da mehr Studien erforderlich sind, um diese Methode als Goldstandard für die Aneurysma-Behandlung vollständig zu akzeptieren.